Malattia renale cronica

In ambito nefrologico nella Regione Piemonte sono stati realizzati i Percorsi Diagnostici Terapeutici e Assistenziali per la malattia renale cronica e il trattamento dialitico domiciliare.

Recentemente, con l'introduzione dei nuovi LEA (DPCM 12 gennaio 2017) anche la malattia policistica del rene nella sua forma autosomica dominante è stata riconosciuta come patologia cronica invalidante per la quale è prevista specifica esenzione. Regione Piemonte ha ritenuto opportuno integrare i precedenti PDTA con uno specifico dedicato a questa patologia.

Patologia autosomica dominante del rene policistico - ADPKD

La malattia policistica del rene autosomica dominante (ADPKD) è una malattia renale genetica che colpisce circa 12,5 milioni di persone nel mondo, ed è responsabile del 10% dei pazienti con malattia renale terminale (ESRD) e del 15% circa dei trapianti di rene da donatore cadavere, con un impatto considerevole sul budget del Sistema Sanitario. La patologia è caratterizzata dalla formazione di cisti renali bilaterali che crescono in modo lento, graduale e costante – con conseguente progressivo incremento di volume dei reni – che si associa a ipertensione arteriosa, tensione e dolore addominale, episodi di emorragia delle cisti, macro-ematuria, nefrolitiasi e infezioni delle cisti. Questi sintomi tipicamente compaiono nella terza/quarta decade di vita e precedono lo sviluppo di insufficienza renale.

La maggior parte degli individui con ADPKD mantiene una funzione renale conservata per molte decadi, nonostante il graduale, continuo incremento del numero e del volume delle cisti. Questo è dovuto all’iperfiltrazione / ipertrofia dei nefroni residui non colpiti dalla malattia (solo l’1-5% dei nefroni diventano cistici). Tuttavia, la progressione della malattia determina nel tempo la comparsa di insufficienza renale, e circa il 50% dei pazienti sviluppa una malattia terminale (ESRD, End-Stage Renal Disease) entro i 60 anni di età. Molti meccanismi sono responsabili della progressiva perdita di funzione renale, fra cui compressione del parenchima da parte delle cisti, sclerosi vascolare, infiammazione/fibrosi interstiziale, e apoptosi delle cellule tubulari epiteliali. La progressiva perdita della funzione renale che porta all’ESRD mostra una significativa variabilità inter e intrafamiliare, con importanti conseguenze sulla qualità di vita dei pazienti, sulla gestione organizzativa delle cure e sulla spesa sanitaria.

La severità della malattia è molto variabile ed è in parte imputabile al difetto genetico a carico di uno dei due geni causativi:

• PKD1 responsabile della malattia nell’80 - 85% circa dei casi
• PKD2 responsabile della malattia nel rimanente 15-20%

I pazienti che presentano la malattia in conseguenza di mutazione a carico del gene PKD2 hanno una forma più lieve di ADPKD, con minor numero di cisti, un esordio ritardato dell’ipertensione arteriosa, un ritardo di quasi vent’anni nel raggiungimento della fase terminale della malattia renale che richiede dialisi e un’aspettativa di vita più lunga, rispetto ai pazienti affetti da mutazione del gene PKD1.

Anche il tipo di mutazione genetica influenza la prognosi della malattia: le mutazioni cosiddette “troncanti” prospettano un'evoluzione peggiore rispetto a quelle “non troncanti”.  

L’ADPKD è oggi diagnosticato più frequentemente che in passato e la qualità di vita per i pazienti è migliorata, in particolare grazie a:

• diagnosi precoce
• terapia dell’ipertensione
• cambiamenti nello stile di vita
• trattamento delle complicanze renali ed extra-renali, inclusa la gestione della malattia renale cronica nei suoi vari stadi

Resta controverso se l’impiego delle terapie reno-protettive tradizionali sia stato in grado, nelle ultime due decadi, di ridurre il fabbisogno di terapia sostitutiva nei pazienti con ADPKD.