Direzione Istruzione, Formazione e Lavoro

Settore Politiche del Lavoro

ALBO REGIONALE

DELLE COOPERATIVE SOCIALI

- L.R. n. 18/1994 e s.m.i. -

SCHEDA DI ISCRIZIONE

SEZIONE A

(L.R. n. 18/1994 e s.m.i., Art. 2, comma 2)

SocietÀ Cooperativa sociale

Ambito territoriale di

Si prega di compilare in stampatello

Il/La sottoscritto/a

C.F nato/a il residente in prov via n. c.a.p. in qualità di Legale Rappresentante della Società Cooperativa

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÁ

1. INFORMAZIONI GENERALI

Denominazione (riportare la denominazione prevista nello statuto societario)

Partita IVA

Anno di costituzione Durata

Sito internet

Indirizzo e-mail

PEC

Eventuale opzione gestionale

S.r.l.	S.p.A.

Tradizionale

Dualistico

Monistico

Valore nominale di ciascuna quota o azione Euro

Sede Legale

Via/Corso n

c/o Frazione Comune CAP

Provincia

Tel. Fax

Cellulare (non verrà pubblicato sul BUR)

Ente gestore dei Servizi Socio-assistenziali

ASL

Disponibilità sede legale

Proprietà

Usufrutto

Locazione

Comodato

Altro

Utilizzo sede legale

Esclusivo cooperativa

In comune con altri

(specificare)

Altro

Sede Amministrativa (se diversa da quella Legale)

Via/Corso n

Frazione Comune CAP

Provincia

ASL

Sedi Operative

N.	INDIRIZZO/

SINTETICA DESCRIZIONE ATTIVITA’ SVOLTA	DISPONIBILITÀ	UTILIZZO
1.	Proprietà

Usufrutto

Locazione

Comodato

Altro	Esclusivo cooperativa

In comune con altri

(specificare)

Altro
2.	Proprietà

Usufrutto

Locazione

Comodato

Altro	Esclusivo cooperativa

In comune con altri

(specificare)

Altro
3.	Proprietà

Usufrutto

Locazione

Comodato

Altro	Esclusivo cooperativa

In comune con altri

(specificare)

Altro
4.	Proprietà

Usufrutto

Locazione

Comodato

Altro	Esclusivo cooperativa

In comune con altri

(specificare)

Altro

Adesione Associazione Nazionale di rappresentanza:

Aderente, se sì quale

Non aderente

Adesione Consorzio di cooperative?

Nome consorzio

Iscritto all’albo	Si	No

Nome consorzio

Iscritto all’albo	Si	No

2. COMPAGINE SOCIALE (*si ricorda di allegare estratto del libro soci alla data di presentazione della domanda firmato dal legale rappresentante)

PERSONE FISICHE	Maschi	Femmine	Totale
Soci Ordinari (Lavoratori, Collaboratori retribuiti, Fruitori, ecc.)

Soci Volontari

Soci Finanziatori

Soci Cooperatori Speciali

Soci Sovventori

Totale

Pubbliche	Private	Totale
PERSONE GIURIDICHE

3. LAVORATORI DELLA SOCIETÀ COOPERATIVA

Nella prima tabella deve essere indicato il numero complessivo dei lavoratori, siano essi soci lavoratori o dipendenti, con i quali la cooperativa ha instaurato uno specifico rapporto di lavoro esclusivo, subordinato e continuativo. Nelle tabelle successive sono conteggiati i lavoratori con un rapporto di lavoro parasubordinato o autonomo e le collaborazioni occasionali. Dal numero di lavoratori complessivamente occupati sono esclusi i soci volontari e tutti i soggetti che forniscono la propria attività in modo volontario e gratuito, i tirocinanti, le borse lavoro, ecc.

SOCI LAVORATORI	LAVORATORI NON SOCI
Tempo Pieno	Part-Time	Totale	Tempo Pieno	Part-Time	Totale
Tempo Indeterminato

Tempo Determinato

di Apprendistato

Altro

Totale

PARASUBORDINATO

(tipologie)	TOTALE	AUTONOMO

TOTALE
SOCI LAVORATORI

LAVORATORI NON SOCI

COLLABORAZIONI OCCASIONALI

(tipologie)	TOTALE
LAVORATORI NON SOCI

TOTALE OCCUPATI

ai fini del caricamento dati su Rupar

(subordinato+parasubordinato+autonomo+ collaborazioni)
SOCI LAVORATORI

LAVORATORI NON SOCI

TOTALE

Ai soci volontari è corrisposto soltanto il rimborso delle spese effettivamente sostenute e documentate sulla base di parametri stabiliti per la totalità dei soci?

Si	No Altro (specificare)

E’ prevista la copertura INAIL contro gli infortuni sul lavoro e malattie professionali per i soci volontari?

Si	No

ALTRE RISORSE UMANE

Maschi	Femmine	Totale
Servizio Civile Volontario
Borse Lavoro
Stagisti
Tirocini
Religiosi
Altri tipi di inserimenti lavorativi
Totale

Inquadramento del personale

Regolamento interno approvato dall’Assemblea in data

Depositato all’Ispettorato Territoriale del Lavoro di in data

Contratto di riferimento

Cooperative Sociali

di Categoria (specificare)

Altro (specificare)

Organizzazioni datoriali e sindacali sottoscrittrici

4. CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE IN CARICA

Data inizio	(gg/mm/aaaa)

Data scadenza	(gg/mm/aaaa)

Carica	Cognome

e Nome	Anno di nascita	Sesso

(M-F)	Titolo di studio

(v.tabella)	Tipologia di socio (Lavoratore, Volontario, ecc)	Altro

(specificare)
Presidente
Vice Presidente
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere
Consigliere

tabella titolo di studio
Scuola dell’Obbligo
Diploma di Scuola Media Superiore
Laurea
Altro

5. COLLEGIO SINDACALE (ove presente)

Data inizio	(gg/mm/aaaa)

Data scadenza	(gg/mm/aaaa)

Carica

Cognome e Nome

Anno di nascita
Presidente

Sindaco Effettivo

Sindaco Effettivo

REVISORE UNICO

Cognome

e Nome	Anno di nascita

DATI ECONOMICI (relativi all’ultimo esercizio approvato. NB. per cooperative di nuova costituzione indicare i dati disponibili in riferimento alla data di presentazione dell’istanza)

Immobilizzazioni	€
Capitale sociale	€
Valore della produzione	€
Costi della produzione	€
Differenza tra valore e costi di produzione	€
Totale costi per il personale	€

Convenzioni con Enti Pubblici (ai sensi dell’art.5, L. 381/1991): SI NO n°

Ente Volume affare annuale Euro

Ente Volume affare annuale Euro

Ente Volume affare annuale Euro

7. PERSONALE DI ASSISTENZA ALLA PERSONA (in caso di operatori con più qualifiche indicare la più elevata)

Personale con funzioni di Educatore Professionale
Con qualifica regionale	n.
Laurea interfacoltà di educatore professionale (D.M. 8 ottobre 1998, n. 520)	n.
Laurea Scienze educazione (indirizzo educatore professionale, indirizzo socio culturale)	n.
Laurea Scienze educazione (altri indirizzi)	n.
Iscritti corsi di riqualifica	n.
Con requisiti per riqualifica	n.
Senza requisiti per riqualifica	n.
Altro	n.
Totale	n.

Personale con funzioni di OSS – ADEST - OTA
Con qualifica OSS	n.
Con qualifica ADEST	n.
Con qualifica OTA	n.
Iscritti corsi di riqualifica	n.
Con requisiti per riqualifica	n.
Senza requisiti per riqualifica	n.
Altro	n.
Totale	n.

Personale con funzioni di Animatore professionale
Con qualifica	n.
Senza qualifica	n.
Laurea scienze educazione	n.
Altro	n.
Totale	n.

Personale con funzioni di Mediatore Interculturale
Con qualifica	n.
Senza qualifica	n.
Altro	n.
Totale	n.

Altro personale laureato
Psicologo	n.
Medico	n.
Infermiere	n.
Assistente sociale	n.
Terapista della riabilitazione	n.
Totale	n.

TOTALE ADDETTI ALLA PERSONA (I)	N.

8. ALTRI ADDETTI ALLA PERSONA

Assistenti scolastici	n.
Assistenti familiari	n.
Insegnanti scuola materna	n.
Musicoterapisti	n.
Pedagogisti	n.
Psicomotricisti	n.
Sociologi	n.
Operatori con funzioni educative (Nidi d’infanzia e servizi integrativi prima infanzia)	n.
Altro	n.

TOTALE ADDETTI ALLA PERSONA (II)	N.

TOTALE GENERALE PERSONALE DI ASSISTENZA ALLA PERSONA: N.

(somma del personale di cui ai punti I e II)

9. AMBITO DI ATTIVITA’

Possono essere indicati più settori, solo in questo caso specificare il settore prevalente:

Servizi Socio-Sanitari

Trasporto farmaci e sanitario con ambulanza

Assistenza domiciliare con personale sanitario, medico e infermieristico

Integrazione sociale in assistenza primaria

Gestione sanitaria in strutture residenziali ad elevata intensità assistenziale e sanitaria

Gestione ambulatori infermieristici e medici

Attività sanitarie di cui all’art. 2, comma 2 bis, della D.G.R. 8-5432 del 26/02/2013 rese prevalentemente ad integrazione di quelle socio assistenziali.

Assistenza domiciliare integrata

Attività ciclo diurno

Assistenza ospedaliera

Centro diurno (disabili e alzheimer)

Servizio/assistenza diurno a persone con patologie di dipendenza (tossicodipendenti, alcolisti ecc.)

Servizio/assistenza residenziale a persone con patologie di dipendenza (tossicodipendenti, alcolisti ecc.)

Servizio/assistenza diurno a malati psichici

Servizio/assistenza residenziale a malati psichici

Servizio residenziale (RSA-RAF- Presidi per disabili)

Altro (specificare)

Servizi Socio-Assistenziali

Assistenza domiciliare

Centro diurno (minori e anziani)

Educativa territoriale

Educativa di strada/Unità di strada

Servizio residenziale (CASA, Comunità per minori, Presidi RA ecc.)

Servizio mensa sociale

Servizio di trasporto sociale

Servizio di Telesoccorso-Teleassitenza

Sportelli sociali tematici

Altro (specificare)

Servizi Socio-Educativi e di supporto

Accesso disabili a interventi previsti dalla legge

Accoglienza, integrazione, inserimento scolastico stranieri e immigrati

Attività pre/dopo Scuola

Centri Estivi

Interventi integrativi disabili con privati

Ludoteche

Mediazione interculturale

Nido d’infanzia (asili nido pubblici, aziendali, micro-nidi)

Prevenzione e recupero abbandono e dispersione scolastica

Scuola dell’infanzia (ex scuola materna)

Servizio accoglienza notturna

Servizio di trasporto scolastico

Servizio integrativo prima infanzia (spazio gioco per bambini, centro per bambini e famiglie, servizi e interventi in contesto domiciliare/nidi in famiglia)

Servizio mensa scolastica

Sostegno scolastico per svantaggio sociale

Sostegno servizi educativi culturale, ricreativo, sportivo del territorio

Trasporto gratuito o agevolato

Altro (specificare)

10. TIPOLOGIA DI UTENTI SERVITI (max 9)

Minori

Minori a rischio

Minori disabili

Minori extracomunitari

Mamme con bambini

Donne in difficoltà

Adulti disabili

Anziani autosufficienti

Anziani non autosufficienti

Malati psichici

Persone con patologie di dipendenza (tossicodipendenti, alcolisti..)

Extracomunitari adulti

Nomadi

Senza fissa dimora

Detenuti

Dimessi da carcere

Richiedenti asilo

Dimessi da ospedale

Altro (specificare)

11. ARTICOLATA RELAZIONE DI ATTIVITA’ (può essere redatta a parte purché siano indicati tutti i punti richiesti)

ATTIVITA’ SVOLTA ED IN CORSO

AREA GEOGRAFICA DI INTERVENTO

EVENTUALI CONVENZIONI CON ENTI PUBBLICI (Descrizione)

La presente dichiarazione è resa in base alle disposizioni previste dall'art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445. Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità il sottoscritto attesta che quanto riportato nella presente dichiarazione è vero.

LUOGO E DATA	IL LEGALE RAPPRESENTANTE*

(Timbro e firma leggibile)

*Per le modalità di sottoscrizione e per informazioni sulla raccolta e sul trattamento dei dati personali si rimanda all’istanza di iscrizione e all’Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679.

L. 381/1991 e smi, L.R.18/1994 e smi, D.G.R.8-5432 del 26/02/2013, D.G.R del 25/11/2013 n. 23-6754.

Mod. RP/02	Pagina 1 di 11

SCHEDA DI ISCRIZIONE ALL'ALBO DELLE COOPERATIVE SOCIALI

15631RP

2019-08-20

Settore Sistemi Informativi

Regione Piemonte