ESENTI DA BOLLO ai sensi D.P.R. 642/1972, tabella B  punto 27 bis (onlus)	Imposta di Bollo di euro 16,00* (contrassegno telematico)
Regione Piemonte Direzione regionale Coesione Sociale Settore Politiche del Lavoro Via Magenta, 12 10128 Torino creazioneimpresapor@cert.regione.piemonte.it

Soggetto richiedente	Legale rappresentante
Sede legale
Via	n.
Città Prov.( )	Cap
Tel.	Fax: e-mail:
e-mail PEC:
Partita IVA	Cod. fiscale

*L’adempimento relativo all’imposta di bollo (pari a Euro 16,00 ai sensi di legge, salvo successive modificazioni) è assicurato mediante:

annullamento e conservazione in originale della marca da bollo presso la sede del soggetto;

inoltro, in allegato al modulo dell’istanza, di copia della marca da bollo annullata, dalla quale si evinca il numero identificativo (seriale);

dichiarazione che la marca da bollo in questione non è stata utilizzata né sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimento.

Oggetto:	Istanza di iscrizione all’Elenco regionale di soggetti specializzati nella realizzazione di servizi a sostegno della creazione d’impresa e del lavoro autonomo sul territorio piemontese.

In riferimento all’oggetto,

il sottoscritto

residente a in via

codice fiscale telefono:

e-mail:

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’ art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i, e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art.75 del citato decreto relativa alle dichiarazioni sostitutive di certificazione e notorietà.

MODELLO PREDISPOSTO DALL’AMMINISTRAZIONE REGIONALE

Le istanze devono essere inviate secondo una delle modalità indicate nell’Avviso pubblico.

In qualità di legale rappresentante del soggetto richiedente

R I C H I E D E

l’iscrizione all’Elenco regionale di soggetti specializzati nella realizzazione di servizi a sostegno della creazione d’impresa e del lavoro autonomo sul territorio piemontese.

D I C H I A R A

1. di aver preso integralmente visione:

a) della deliberazione (D.G.R. n. 20 – 8804 del 18.04.2019) che ha disposto l’aggiornamento dell’Elenco regionale;

b) della determinazione n. 922 del 01.07.2019 che ha previsto le procedure ed i termini per l’iscrizione all’Elenco regionale;

c) del relativo Avviso pubblico per la presentazione dell’istanza di iscrizione.

2. di rientrare in una delle seguenti categorie:

imprese

consorzio di imprese

associazione riconosciuta

fondazione

associazione non riconosciuta

3. che alla data di presentazione dell’istanza:

- il numero totale dei soci è: n.

- il numero dei dipendenti è: n.

4. di essere in regola con i contributi previdenziali e fiscali, nonché con la normativa vigente in materia di sicurezza sul lavoro.

D I C H I A R A I N O L T R E

che l’allegata copia dello Statuto e dell’Atto costitutivo è conforme all’originale;

di essere a conoscenza delle cause di cancellazione dall’Elenco regionale previste dal punto 5 dell’Allegato

“A” alla determinazione n. 922 del 01.07.2019;

IL SOTTOSCRITTO, SI IMPEGNA A:

rendere disponibili all’Amministrazione regionale le informazioni ed i documenti da questa richiesti, nonché a sottoporsi ai controlli, anche in loco, previsti dal punto 4 dell’Allegato “A” alla determinazione n. 922 del 01.07.2019;

dare tempestiva comunicazione all’Amministrazione regionale circa l'eventuale sostituzione della persona del legale rappresentante, nonché di variazioni relative alle condizioni di ammissibilità previste dal punto 6 dell’Allegato “A” alla determinazione n. 922 del 01.07.2019;

D I C H I A R A

di aver ricevuto le informazioni di cui all’art.13 del Regolamento (UE) n. 679/2016 sulla raccolta e trattamento dei dati personali forniti con la presente istanza, in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dagli artt. da 15 a 22 del citato Regolamento. Il sottoscritto dichiara altresì, di essere consapevole che tali dati saranno utilizzati per gestire la richiesta medesima, nonché le indagini statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie.

LUOGO E DATA

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (*)

____________________________

ALLEGATI OBBLIGATORI

(la cui assenza comporta l’immediata reiezione dell’istanza):

copia fotostatica della carta d’identità del legale rappresentante del soggetto richiedente (laddove obbligatoria*);

copia dell’atto costitutivo per Associazioni anche non riconosciute e Fondazioni;

copia dello Statuto;

elenco delle sedi individuate come “Sportello per la creazione d’impresa” e copia di idonea documentazione in merito alla loro disponibilità (copia dei contratti di locazione, sublocazione, di comodato e di servizi regolarmente registrati secondo le disposizioni vigenti);

dichiarazione sullo status del soggetto richiedente alla data dell’istanza d’iscrizione;

curriculum aziendale del soggetto richiedente con specifico riferimento alle attività svolte, per un periodo di almeno 12 mesi nei 3 anni antecedenti la data di presentazione dell’istanza d’iscrizione, per servizi di supporto all’imprenditorialità e servizi consulenziali per la creazione di impresa e del lavoro autonomo, consulenza specialistica e tutoraggio ad aspiranti imprenditori e lavoratori autonomi; al curriculum devono essere allegati:

elenco di persone fisiche già assistite con servizi di supporto all’imprenditorialità e consulenziali, indicare nel prospetto gli estremi dell’ultima fattura, fatta eccezione per il caso in cui i servizi siano stati erogati in forma gratuita; in questo caso occorre allegare una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da cui si rilevi che i servizi sono stati erogati in forma gratuita all’utente;

elenco di imprese e/o di lavoratori autonomi già assistiti con servizi di tutoraggio e consulenza specialistica, indicare nel prospetto gli estremi dell’ultima fattura;

elenco nominativo delle figure professionali interne o esterne (con allegati i relativi curriculum vitae) che realizzano, per il soggetto richiedente, servizi a sostegno della creazione d’impresa e del lavoro autonomo con l’indicazione del rapporto contrattuale in essere alla data di presentazione dell’istanza d’iscrizione;

prospetto dei dati estratti dai bilanci o dai documenti contabili finanziari relativi agli ultimi due esercizi di gestione.

Per eventuali informazioni e chiarimenti rivolgersi alla Direzione regionale Coesione sociale - Settore Politiche del Lavoro, tel. 011/432.4885 o alle seguenti referenti:

Ambito territoriale	Funzionario	Indirizzo e-mail

Referente regionale - Torino	Barreca Susanna	susanna.barreca@regione.piemonte.it

Alessandria	Panetto Marcella	marcella.panetto@regione.piemonte.it

Asti	Aurino Debora	debora.aurino@regione.piemonte.it

Biella	Ressia Francesca	francesca.ressia@regione.piemonte.it

Cuneo	Ribotta Paola	paola.ribotta@regione.piemonte.it

Cuneo	Tarditi Barbara	barbara.tarditi@regione.piemonte.it

Novara	Benassi Marisa	marisa.benassi@regione.piemonte.it

Verbania	Benassi Marisa	marisa.benassi@regione.piemonte.it

Vercelli	Gorpia Carla	carla.gorpia@regione.piemonte.it