Imposta di Bollo di euro 16,00* (contrassegno telematico)

REGIONE PIEMONTE

DIREZIONE COESIONE SOCIALE

SETTORE POLITICHE DEL LAVORO

VIA MAGENTA, 12

10128 TORINO

PEC: creazioneimpresapor@cert.regione.piemonte.it

Oggetto: POR FSE 2014-2020 - Asse 1 Occupazione - Priorità 8i, Ob. Specifico 1 - Azione 2 PROGRAMMA MIP – METTERSI IN PROPRIO. Istanza di consulenza specialistica e tutoraggio (assistenza ex post).

L’Impresa

forma giuridica Partita IVA Cod. Fiscale

nata con il supporto dei servizi forniti dagli Sportelli provinciali per la Creazione d’impresa e costituita in data successiva al 01.04.2015 nell’ambito dei “Servizi di accompagnamento e assistenza tecnica a favore dell’autoimpiego e della creazione d’impresa” gestiti a norma del POR FSE 2007-2013 – Ob. “Competitività regionale e occupazione” Asse “Adattabilità, Obiettivo specifico C”, come da Business Plan validato con esito positivo dalla Provincia di in data

titolare/legale rappresentante

sede legale Via/Piazza n. CAP COMUNE

sede operativa Via/Piazza n. CAP COMUNE

recapito telefonico PEC

Iscritta al registro delle imprese dal con inizio attività il

Codice ATECO Attività esercitata

*L’adempimento relativo all’imposta di bollo (pari a Euro 16,00 ai sensi di legge, salvo successive modificazioni) è assicurato mediante:

annullamento e conservazione in originale della marca da bollo presso la sede del soggetto;

inoltro, in allegato al modulo dell’istanza di copia della marca da bollo annullata, dalla quale si evinca il numero identificativo (seriale);

dichiarazione che la marca da bollo in questione non è stata utilizzata né sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimento.

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’art. 76 del D.P.R. del 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art. 75 del citato decreto relativa alle dichiarazioni sostitutive di certificazione e notorietà,

CHIEDE

di poter fruire dei servizi consulenza specialistica e tutoraggio (assistenza ex post) indicati all’oggetto, erogabili a mezzo di:

accompagnamento personalizzato, sotto la supervisione di una persona di riferimento (tutor) basato su servizi di consulenza specialistica e monitoraggio dell’andamento dell’attività sulla base delle previsioni del business plan;

analisi delle condizioni di mercato e delle opportunità di sviluppo dell’impresa;

supporto nella definizione di progetti di sviluppo, anche attraverso la partecipazione ad iniziative e misure di agevolazione.

che il servizio sia erogato dal seguente soggetto attuatore sportello di e-mail:

DICHIARA

di essere a conoscenza che le agevolazioni di cui alla presente istanza, sono soggette al Regolamento (UE) in materia di aiuti “de minimis” n. 1407/2013 del 18 dicembre 2013 – GUUE L 352 del 24.12.2013. L’importo complessivo degli aiuti “de minimis” concessi ad un’impresa unica non può superare i 200.000,00 euro nell’arco di tre esercizi finanziari; l’importo complessivo degli aiuti “de minimis” concessi ad un’impresa unica nel settore del trasporto su strada non può superare i 100.000,00 euro nell’arco di tre esercizi finanziari (art. 3, comma 2 del predetto Regolamento “de minimis”); per impresa unica si intende l’insieme delle imprese fra le quali esiste una delle relazioni previste dall’art. 2, comma 2, del predetto Regolamento “de minimis” (vedi allegati obbligatori da compilare)

DI ESSERE A CONOSCENZA

che i servizi di consulenza specialistica e tutoraggio sono valorizzati applicando il parametro dell’Unità di Costo Standard (UCS) definita con Determinazione Dirigenziale n. 781 del 09.11.2016 (Euro 60,00/h/persona, per un massimale di 20 ore)

DICHIARA INOLTRE

di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 sulla raccolta e trattamento dei dati personali, in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dagli artt. da 15 a 22 del predetto regolamento.

ACCONSENTE

al trattamento dei dati che ha fornito nell’ambito del Programma MIP - Mettersi in Proprio, per finalità inerenti le competenze della Regione Piemonte in materia di servizi a sostegno della creazione d’impresa e verranno utilizzati solo per tale scopo, secondo quanto riportato dall’informativa sul trattamento dei dati personali allegata.

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE

Per qualsiasi informazione aggiuntiva, in particolare finalità della Misura, attività dei soggetti attuatori, modalità e durata, dovrete fare riferimento a quanto previsto dai paragrafi 2.2 e 3 del Bando approvato con Determinazione n. 915 del 14.12.2016, link: http://www.regione.piemonte.it/governo/bollettino/abbonati/2016/50/suppo2/00000002.htm, modificata e integrata dalla determinazione n. 1334 del 23.11.2018, link: http://www.regione.piemonte.it/governo/bollettino/abbonati/2018/48/siste/00000141.htm

, lì	FIRMA ………………………………………………………

A tal fine, allega:

dichiarazione “de minimis”;

copia di documento di identità in corso di validità del titolare/legale rappresentante (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.).

Informativa sul trattamento dei dati personali

ai sensi dell’art. 13 GDPR 2016/679

Gentile Utente,

La informiamo che i dati personali da Lei forniti alla Regione Piemonte saranno trattati secondo quanto previsto dal “Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE (regolamento Generale sulla Protezione dei dati, di seguito GDPR)”.

i dati personali a Lei riferiti verranno raccolti e trattati nel rispetto dei principi di correttezza, liceità e tutela della riservatezza, con modalità informatiche ed esclusivamente per finalità di trattamento dei dati personali dichiarati nella domanda e comunicati alla Direzione Coesione Sociale – Via Magenta, 12 – 10128 Torino. Il trattamento è finalizzato all’espletamento delle funzioni istituzionali definite nel POR FSE 2014-2020 – Asse 1 Occupazione, Priorità 8i, Ob. Specifico 1, Azione 2 – Misura 2, D.G.R. n. 16-3500 del 20.06.2016. I dati acquisiti a seguito della presente informativa in relazione alla richiesta di usufruire della “Consulenza specialistica e tutoraggio (assistenza ex post).” - Programma MIP, saranno utilizzati esclusivamente per le finalità relative al procedimento amministrativo per il quale vengono comunicati;

l’acquisizione dei Suoi dati ed il relativo trattamento sono obbligatori in relazione alle finalità sopradescritte; ne consegue che l’eventuale rifiuto a fornirli potrà determinare l’impossibilità del Titolare del trattamento ad erogare il servizio richiesto;

i dati di contatto del Responsabile della protezione dati (DPO) sono dpo@regione.piemonte.it;

il Titolare del trattamento dei dati personali è la Giunta regionale, il Delegato al trattamento dei dati è il Direttore “pro tempore” della Direzione Coesione Sociale;

i Responsabili (esterni) del trattamento sono:

CSI Piemonte – Corso Unione Sovietica, 216 – 10134 Torino – PEC: protocollo@cert.csi.it;

il soggetto attuatore territorialmente competente alla realizzazione della predetta Misura 2;

i Suoi dati saranno trattati esclusivamente da soggetti incaricati e Responsabili (esterni) individuati dal Titolare o da soggetti incaricati individuati dal Responsabile (esterno), autorizzati ed istruiti in tal senso, adottando tutte quelle misure tecniche ed organizzative adeguate per tutelare i diritti, le libertà e i legittimi interessi che Le sono riconosciuti per legge in qualità di Interessato;

i Suoi dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (d.lgs. 281/1999 e s.m.i.);

i Suoi dati personali sono conservati, per il periodo 10 anni dalla comunicazione della data di chiusura dell'intero periodo di programmazione poliennale comunitaria di riferimento;

i Suoi dati personali non saranno in alcun modo oggetto di trasferimento in un Paese terzo extraeuropeo, né di comunicazione a terzi fuori dai casi previsti dalla normativa in vigore, né di processi decisionali automatizzati compresa la profilazione.

Potrà esercitare i diritti previsti dagli artt. da 15 a 22 del regolamento UE 679/2016, quali: la conferma dell’esistenza o meno dei suoi dati personali e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; avere la conoscenza delle finalità su cui si basa il trattamento; ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, la limitazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso, rivolgendosi al Titolare, al Responsabile della protezione dati (DPO) o al Responsabile del trattamento, tramite i contatti di cui sopra o il diritto di proporre reclamo all’Autorità di controllo competente.

, lì

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(firma per presa visione)