ESENTI DA BOLLO ai sensi D.P.R. 642/1972, tabella B punto 27 bis (onlus)	Imposta di Bollo di euro 16,00* (contrassegno telematico)
Regione Piemonte Direzione regionale Coesione Sociale Settore Politiche del Lavoro Via Magenta, 12 10128 Torino

Incubatore certificato	Legale rappresentante
Sede legale
Via	n.
Città Prov.( )	Cap
Tel.	Fax: e-mail:
e-mail PEC:
Partita IVA:	Cod. fiscale

Oggetto:	Istanza di iscrizione all’Elenco regionale di soggetti specializzati nella realizzazione di servizi di sostegno alla creazione delle start up innovative sul territorio piemontese.

In riferimento all’oggetto,

il sottoscritto

residente a in via

codice fiscale telefono:

e-mail:

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art. 75 del citato decreto relativa alle dichiarazioni sostitutive di certificazione e notorietà e

in qualità di legale rappresentante del soggetto richiedente

Le istanze devono essere inviate secondo una delle modalità indicate nell’Avviso pubblico.

*L’adempimento relativo all’imposta di bollo (pari a Euro 16,00 ai sensi di legge, salvo successive modificazioni) è assicurato mediante:

annullamento e conservazione in originale della marca da bollo presso la sede del soggetto;

inoltro, in allegato al modulo dell’istanza, di copia della marca da bollo annullata, dalla quale si evinca il numero identificativo (seriale);

dichiarazione che la marca da bollo in questione non è stata utilizzata né sarà utilizzata per qualsiasi altro adempimenti

MODELLO PREDISPOSTO DALL’AMMINISTRAZIONE REGIONALE

R I C H I E D E

l’iscrizione all’Elenco regionale di soggetti specializzati nella realizzazione di servizi di sostegno alla creazione delle start up innovative sul territorio piemontese.

D I C H I A R A

- di aver preso integralmente visione:

della deliberazione (D.G.R. n. 44 – 7787 del 30.10.2018) che ha attivato l’Elenco

regionale,

della determinazione n. 858 del 19.06.2019 che ha previsto le procedure ed i termini per

l’iscrizione all’Elenco regionale,

- del relativo Avviso pubblico per la presentazione dell’istanza di iscrizione;

- di rientrare nella categoria dell’incubatore certificato;

- che alla data di presentazione dell’istanza:

- il numero totale dei soci è: n.

- il numero dei dipendenti è: n.

di essere in regola con i contributi previdenziali e fiscali, nonché con la normativa vigente in

materia di sicurezza sul lavoro.

D I C H I A R A I N O L T R E

di essere a conoscenza che l’allegata copia:

dello statuto

è conforme all’originale.

- di essere a conoscenza delle cause di cancellazione dall’Elenco regionale previste dal punto 6 dell’Allegato “A” alla determinazione n. 858 del 19.06.2019;

IL SOTTOSCRITTO, SI IMPEGNA A:

- rendere disponibili all’Amministrazione regionale le informazioni ed i documenti da questa richiesti, nonché a sottoporsi ai controlli, anche in loco, previsti dal punto 5 dell’Allegato “A” alla determinazione n. 858 del 19.06.2019;

- dare tempestiva comunicazione all’Amministrazione regionale circa l'eventuale sostituzione della persona del legale rappresentante, nonché di variazioni relative alle condizioni di ammissibilità previste dal punto 7 dell’Allegato “A” alla determinazione n. 858 del 19.06.2019.

Il Legale Rappresentante dichiara inoltre di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 sulla raccolta e trattamento dei dati personali forniti con la presente istanza, in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dagli artt. da 15 a 22 del citato regolamento.

Il sottoscritto dichiara altresì di essere consapevole che tali dati saranno utilizzati per gestire la richiesta medesima nonché per indagini statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie.

Data

IL LEGALE RAPPRESENTANTE (*)

____________________________

(firma )

(*) Allegare fotocopia del documento di identità del legale rappresentante (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. Il documento può essere omesso in caso di istanza sottoscritta con apposizione della firma digitale.)

ALLEGATI OBBLIGATORI (la cui assenza comporta l’immediata reiezione dell’istanza):

copia fotostatica della carta d’identità del legale rappresentante del soggetto richiedente (laddove obbligatoria),

copia dello Statuto,

elenco delle sedi individuate come “Sportello per la creazione di start up innovative” e copia di idonea documentazione in merito alla loro disponibilità (copia dei contratti di locazione, sublocazione, di comodato e di servizi regolarmente registrato secondo le disposizioni vigenti),

dichiarazione sullo status del soggetto richiedente alla data di presentazione dell’istanza d’iscrizione,

curriculum aziendale del soggetto richiedente con specifico riferimento alle attività svolte per servizi di sostegno alla creazione delle start up innovative nei 36 mesi antecedenti la data di presentazione dell’istanza d’iscrizione; al curriculum devono essere allegati:

elenco di persone fisiche già assistite con servizi consulenziali ad aspiranti imprenditori (assistenza ex ante), indicare nel prospetto gli estremi dell’ultima fattura, fatta eccezione per il caso in cui i servizi siano stati erogati in forma gratuita all’utente; in questo caso occorre allegare una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da cui si rilevi che i servizi sono stati erogati in forma gratuita all’utente;

elenco di start up innovative già assistite con consulenza e tutoraggio (assistenza ex post), indicare nel prospetto gli estremi dell’ultima fattura;

elenco nominativo delle figure professionali interne o esterne (con allegati i relativi curriculum vitae) che realizzano, per il soggetto richiedente, servizi di sostegno alla creazione delle start up innovative con l’indicazione del rapporto contrattuale in essere alla data di presentazione dell’istanza d’iscrizione,

copia delle convenzioni o degli accordi stipulati con Università ed Enti di ricerca pubblici del territorio piemontese nei 36 mesi precedenti all’istanza di iscrizione,

prospetto dei dati estratti dai bilanci o dai documenti contabili finanziari relativi agli ultimi due esercizi di gestione.

Per eventuali informazioni e chiarimenti rivolgersi alla Direzione regionale Coesione sociale - Settore Politiche del Lavoro, tel. 011/432.4885 al referente regionale:

Funzionaria	Indirizzo e-mail: susanna.barreca@regione.piemonte.it

Barreca Susanna