ALLEGATO 2

MODELLO DELL’ISTANZA DA PRESENTARE IN BOLLO

Alla Regione Piemonte
Direzione Ambiente, Governo e Tutela del Territorio
Settore Emissioni e Rischi Ambientali

PEC: territorio-ambiente@cert.regione.piemonte.it

OGGETTO: Istanza per il riconoscimento della qualificazione di tecnico competente in acustica ai sensi della Legge 26 ottobre 1995 n. 447 e del Capo VI del decreto legislativo 17 febbraio 2017, n. 42, articolo 22, comma 2.
Transitorio per diplomati (sino al 18 aprile 2022).

Il/La sottoscritto/a______________________________________________________________
Nato/a a______________________________________Prov.____   il_____________________
Codice Fiscale_________________________________
Nazionalità ____________________________________
Residente a ___________________________________ Prov.____  CAP_________________ 
In Via/Corso_____________________________________________n. ___________________

CHIEDE

di essere riconosciuto tecnico competente in acustica ai sensi dell’art. 22 del d.lgs. 42/2017.

A tal fine il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

di essere in possesso del diploma di scuola media superiore ad indirizzo tecnico:
titolo di studio _____________________________________________________________
conseguito in data_______________presso: ____________________________________
oppure
di essere in possesso del diploma di maturità scientifica:
conseguito in data_______________presso: ____________________________________

e di possedere i seguenti requisiti:
-	avere superato con profitto l'esame finale di un corso in acustica per tecnici competenti in data _______, svolto secondo lo schema riportato nell'allegato 2 del d.lgs. 42/2017; presso il seguente ente____________________________________________________________
e riconosciuto dalla Regione___________________________________________________

-	aver svolto attività non occasionale nel campo dell’acustica ambientale elencate in affiancamento a tecnico competente in acustica già riconosciuto, conformemente a quanto previsto in via transitoria al comma 2 dell’articolo 22 del d.lgs. n. 42/2017, con inizio della suddetta attività di affiancamento in data:_________,.

-	di non essere già riconosciuto da altra Regione quale tecnico competente in acustica

CHIEDE

che non siano resi pubblici i seguenti dati (art. 20, comma 4 del d.lgs.42/2017): (compilare barrando solo i dati che non si desidera siano resi pubblici)

	data e luogo di nascita
	codice fiscale
	residenza
	nazionalità

che siano resi pubblici i seguenti ulteriori dati di contatto per l’individuazione del recapito professionale (art. 20, comma 4 del d.lgs. 42/2017):

ALLEGA
(compilare inserendo il numero di allegati per ciascuna fattispecie)
n. 	 elenco attività svolte nel campo dell’acustica ambientale in affiancamento a tecnici competenti già riconosciuti (come da Allegato 2A) 

n. 	 dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà rese da tecnici competenti già riconosciuti per le attività svolte in affiancamento (come da Allegato 2B)

RECAPITI per comunicazioni da parte degli uffici regionali:

telefono_____________________________________________________________
email _______________________________________________________________
PEC________________________________________________________________

Firma(*)____________________________
data ____________________

(*)firma digitale ai sensi dell’art. 65 del d.lgs. 82/2005 o firma per esteso e leggibile.
Ai sensi dell’art. 38 del d.p.r. n. 445/2000, la sottoscrizione di istanze da produrre agli organi della pubblica amministrazione non è soggetta ad autenticazione (anche nei casi in cui contenga dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000) nel caso sia inviata per via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.

Informativa sul trattamento dei dati personali

A norma dell’articolo 13 del d.lgs. 196/2003 e dell’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (RDPR), recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si informa che il trattamento dei dati personali contenuti nella domanda e sui documenti ad essa allegati è effettuato dall’Amministrazione Regionale, Settore Emissioni e Rischi Ambientali della Direzione Ambiente, Governo e Tutela del Territorio in adempimento delle proprie funzioni istituzionali e in particolare è finalizzato all’inserimento nell’elenco dei tecnici competenti in acustica, istituito presso il Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare, ai sensi dell’art. 21, comma 5 d.lgs. 42/2017.

Tale trattamento avverrà presso la Regione Piemonte, Settore Emissioni e Rischi Ambientali della Direzione Ambiente, Governo e Tutela del Territorio con l’utilizzo di apparecchiature anche informatiche, con logiche di organizzazione ed elaborazione strettamente correlate alle finalità stesse e comunque in modo da garantire la sicurezza, l’integrità e la riservatezza dei dati stessi nel rispetto delle misure organizzative e tecniche di sicurezza previste dalle disposizioni vigenti.

Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio e il loro mancato, parziale o inesatto conferimento potrà avere come conseguenza l’improcedibilità dell’istanza. Il periodo di conservazione dei dati personali è stabilito nell’ambito del Piano di conservazione dell’Ente per un periodo temporale di cinque anni nell’archivio corrente, nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, ai sensi dell’art. 5 GDPR 2016/679.

I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: 
-	il personale interno dell’Amministrazione e del Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare;
-	ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della legge 241/1990 o di altra disposizione che conferisca il diritto di accedervi.

In ogni momento, sarà possibile esercitare, ai sensi dell’articolo 7 del d.lgs. 196/2003 e degli articoli 15 - 22 del GDPR 2016/679, il diritto di: 
   - di accesso ai dati personali;
   - di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano;
   - di opporsi al trattamento;
   - alla portabilità dei dati;
- di revocare il consenso, ove previsto: la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso conferito prima della revoca;
   - di proporre reclamo all'autorità di controllo (Garante Privacy).

Titolare del trattamento è la Regione Piemonte, soggetto attivo della raccolta e responsabile del trattamento è il responsabile del procedimento arch. Graziano Volpe.
ALLEGATO 2A
ELENCO ATTIVITÀ SVOLTE NEL CAMPO DELL’ACUSTICA AMBIENTALE IN AFFIANCAMENTO A TECNICI COMPETENTI GIÀ RICONOSCIUTI

(Inserire l'elenco delle singole attività svolte, secondo lo schema indicato, aggiungendo gli eventuali fogli necessari.)

COMMITTENTE	
PERIODO
	
TIPO DI ATTIVITA’ E DESCRIZIONE	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				
ALLEGATO 2B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47, D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
(AFFIANCAMENTO A TECNICO COMPETENTE)

Il/La sottoscritto/a 

cognome ............................................................. nome .................................................... 

nato/a a ............................................................... (prov .............) il ................................... 

residente  in ................................................................ (prov ..........)

via.........................................................................n°...............

riconosciuto tecnico competente in acustica ambientale ai sensi della legge 447/1995 
con il seguente provvedimento:

................................................................ n° .......................... del giorno ......................... 

adottato dalla Regione .....................................

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, richiamate dall’art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445,

dichiara

che il/la sig./a (cognome) ............................................... (nome) ..................................... 

nato/a a .......................................................(prov.......................) il...................................

ha svolto in collaborazione con il sottoscritto le attività nel campo dell'acustica ambientale indicate nell'elenco allegato, costituito da n° ........ pagine siglate e numerate progressivamente.

Letto, confermato e sottoscritto.

Firma del dichiarante (*)____________________________

data ____________________

(*)firma digitale ai sensi dell’art. 65 del d.lgs. 82/2005 o firma per esteso e leggibile.
Ai sensi dell’art. 38 del d.p.r. n. 445/2000, la sottoscrizione di istanze da produrre agli organi della pubblica amministrazione non è soggetta ad autenticazione (anche nei casi in cui contenga dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000) nel caso sia inviata per via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.