Modulo Adesione/Recesso 

Spazio riservato per il protocollo

Spett. Regione Piemonte  
Direzione Agricoltura
                Settore Attuazione programmi                            relativi alle produzioni vegetali e zootecniche
       PEC: produz.vegetalieanimali@cert.regione.piemonte.it

DICHIARAZIONE DI ADESIONE/RECESSO DELL’ACQUIRENTE ALL’ASSOCIAZIONE/ ORGANIZZAZIONE DEGLI ACQUIRENTI AI SENSI DELL’ART. 4, COMMA 5 DEL DM 7 aprile 2015
	
	IL SOTTOSCRITTO

CODICE FISCALE  

	COGNOME 							                 	                      NOME

in qualità di

	TITOLARE 					RAPPRESENTANTE LEGALE

della ditta

 SEZIONE 1

C.U.A.A.  (CODICE FISCALE  - Obbligatorio)		   PARTITA IVA 				DATA RILASCIO PARTITA IVA

	
DENOMINAZIONE			   				

	MATRICOLA ALBO SIAN			   		

consapevole  che la presente dichiarazione è rilasciata ai sensi degli articoli  46-47 del DPR 445 del 28/12/2000 e che le dichiarazioni mendaci, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti penalmente ai sensi delle leggi vigenti e comportano la decadenza da quanto richiesto ed eventualmente conseguito, come previsto dagli articoli 75 e 76 del DPR 445 del 28/12/2000

 SEZIONE 2 

Dichiara

	A) di aver richiesto		l’adesione				il recesso
	
presentando domanda il 	
  
			    giorno	       mese	          anno

accettata con atto n° 			del 
  
			 		             giorno                mese                anno

alla Organizzazione /Associazione di acquirenti

C.U.A.A.  (CODICE FISCALE  - Obbligatorio)		   PARTITA IVA 				

	
DENOMINAZIONE 			   				

SEDE - INDIRIZZO 			   				

B) di essere a conoscenza del contenuto dell’art. 4 comma 6, DM 7.4.15 e cioè che “Le associazioni od organizzazioni di acquirenti registrate nel SIAN possono consultare i dati relativi agli acquirenti loro associati che hanno comunicato la propria adesione”.

Allega fotocopia della carta d’identità o altro documento di riconoscimento in corso di validità.

Fatto a 	

il	
  
	giorno	  mese	   anno

Firma 
digitale	

Il Presidente

________________________        _____________________
Cognome			                  Nome

dell’Associazione/Organizzazione degli acquirenti

______________________________________________

consapevole  che la presente dichiarazione è rilasciata ai sensi degli articoli  46-47 del DPR 445 del 28/12/2000 e che le dichiarazioni mendaci, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti penalmente ai sensi delle leggi vigenti 

dichiara

           l’avvenuta adesione            l’avvenuto recesso     
      
dell’impresa sopra descritta con decorrenza____________

Firma