Marca da bollo 

FACSIMILE istanza di autorizzazione paesaggistica con “procedimento semplificato” 

Al Comune di ............. 

Oggetto:	Istanza di autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato, di cui all’art. 3, comma 1 del D.P.R. 13 febbraio 2017, n. 31 “Regolamento recante individuazione degli interventi esclusi dall’autorizzazione paesaggistica o sottoposti a procedura autorizzatoria semplificata”

Il sottoscritto…………………………………………..., residente a …………………………………...,
in Via …………………………………………………………., n….…, tel. ……………………...……..,
Fax. …………………, Codice Fiscale (o  Partita IVA) ………………………………………………..,
proprietario (o altro titolo) dell’immobile sito in ………………………….., via  .……………………., foglio ……………, mappale … ………,

chiede

a codesta Amministrazione, il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato di cui all’art. 3 del decreto indicato in oggetto per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità:

descrizione intervento:…………………………………………………………………………………… ……….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

riconducibile alla voce  …… dell’Allegato B, (oppure: all’art. 7, c. 1 e 3, del D.P.R. 31/2017), così come indicati nella documentazione tecnica allegata (composta da:
 scheda semplificata di cui all’Allegato D (non barrare nei casi previsti dall’ art. 7, c.3)
 elaborati di progetto
 e redatta da  …………………………………………………………………………………………….…..,
con sede in …………………………………, via ………………..…………………………, n. ……….,
tel./fax ….………e-mail ………..…...………….….., abilitato all’esercizio della professione in quanto iscritto al iscritto al n……….., dell’ordine/collegio ………….…………….……….…….., della provincia di …………………….

A tal fine dichiara che l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell’articolo 146 del d.lgs. n. 42/2004 e s.m.i., in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi:

 •	dell’art. 136, comma 1, lettera .) del d.lgs. n. 42/2004 (estremi del provvedimento - d.m./d.g.r. )
 •	dell’art. 142, comma 1, lettera  ….) del d.lgs. n. 42/2004

e che le opere previste sono attribuite alla competenza di codesta Amministrazione ai sensi dell’art. 3, comma 2, della legge regionale 32/2008.

In caso di intervento di variante o di rinnovo: 
Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata dall’Ente………………………………..…..……., l’autorizzazione paesaggistica n. ………….……….,
in data ……………………..…… della quale si produce copia.

Si allegano a corredo della domanda:
-	la scheda semplificata di cui all’Allegato D;
-	
Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a:
Sig.……………………………………………...……………………………….…tel. ………..………….
Via    …… ………………………...    … n. ……………… Comune …………….……………

gli elaborati di progetto individuati nell’Allegato D.

Data	
							   
Firma