Deliberazione della Giunta Regionale 13 gennaio 2003, n. 29-8203

Indicazioni in merito al percorso diagnostico assistenziale per i pazienti colpiti da infarto miocardico acuto e definizione della rete per le procedure di angioplastica primaria

A relazione dell’Assessore D’Ambrosio:

Il P.S.R. ‘97 - ‘99 individua tra gli obiettivi all’interno dell’Azione Programmata “Lotta alle Malattie Cardiovascolari” la riduzione del 5% della mortalità per patologie cardiovascolari. Fra queste l’infarto miocardico acuto ( IMA ) ha un impatto epidemiologico di estremo rilievo.

I dati statistici indicano per l’Italia 160.000 infarti/anno con una incidenza di circa 2.800 IMA per milione di abitanti, solo una parte di questi, la stima è di 70.000 (1.300 per milione) accedono a strutture ospedaliere cardiologiche e solo 35.000 (600 per milione) vengono ricoverati in unità coronarica.

L’ indifferibilità del ricovero per questo tipo di condizione rende ragionevole ritenere che le schede di dimissione ospedaliera possano essere considerate una fonte attendibile per documentare l’incidenza di tale patologia.

I dati regionali calcolati utilizzando come indicatore il tasso di ospedalizzazione per IMA indicano per il 2001 circa 6000 ricoveri.

La mortalità intraospedaliera è risultata del 9,97%. Circa il 22% dei pazienti è stato sottoposto a procedure rivascolarizzative cardiache (angioplastica coronarica ).

Rimane ancora molto alto il tasso di decessi per IMA che si verificano prima che il paziente arrivi in Ospedale.

Considerato che l’incidenza di eventi minacciosi per la vita, in corso di infarto acuto, è massima nelle prime ore di insorgenza dei sintomi, per ottimizzare l’assistenza è necessario garantire la possibilità di terapia appropriata nel più breve tempo possibile.

L’esigenza di razionalizzare l’erogazione delle prestazioni della rete ospedaliera con particolare riferimento alla appropriatezza dei percorsi clinici dei pazienti è alla base della ricerca di modalità che permettano una maggiore integrazione dei presidi con diverso livello di specializzazione al fine di farli cooperare tra loro nella gestione integrata di alcune patologie.

Le tecniche e le metodologie di cura della cardiopatia ischemica attualmente disponibili sono in grado di garantire un soddisfacente risultato in termini di riduzione di mortalità e di recupero funzionale.

Un importante presidio nella terapia delle coronaropatie è oggi rappresentato dal trattamento con angioplastica coronarica trasluminale percutanea (PTCA), che presenta rispetto alla terapia farmacologica, se effettuato in maniera appropriata, maggiori benefici in relazione alla efficacia della ricanalizzazione coronarica e questo appare associato ad una riduzione di mortalità e di recidive.

Pertanto in linea con le indicazioni del Piano Sanitario Regionale, si ritiene opportuno al fine di garantire un percorso diagnostico- terapeutico corretto e standardizzato per tale patologia come descritto nell’allegato A facente parte integrante del presente provvedimento:

* definire l’organizzazione di una rete per le procedure di angioplastica primaria attraverso l’individuazione di Centri con determinati requisiti organizzativi, strutturali e di competenza clinica;

* avviare un progetto di stretta collaborazione tra Centrali 118, Pronti Soccorso e UTIC regionali per poter effettuare una diagnosi preospedaliera di infarto miocardico acuto, indirizzare il paziente presso la struttura ospedaliera più idonea con possibilità di anticipare informazioni e dati sui pazienti in arrivo e di ottimizzare i tempi precoronarici;

* promuovere una campagna di informazione e sensibilizzazione per la popolazione sui principali sintomi legati alla insorgenza di un attacco cardiaco acuto per un rapido riconoscimento del paziente con infarto miocardico acuto.

Tutto ciò premesso, la Giunta Regionale, condividendo le argomentazioni del relatore;

vista la L.R. 12.12.97 n. 61;

vista la D.G.R. n. 26-29928 del 13.4.2000;

vista la D.G.R. 39- 6552 del 8.7.2002;

visto il parere favorevole del CO.RE.S.A. espresso in data 18.12.2002.;

data comunicazione alla competente Commissione Consiliare a norma dell’art. 8 L.R. 12.12.1997 n. 61 in data 20.12.2002;

unanime,

delibera

di approvare le indicazioni in merito al percorso diagnostico - assistenziale per i pazienti con infarto miocardico acuto e alla definizione della rete per le procedure di angioplastica primaria così come precisato nell’allegato A che forma parte integrante e sostanziale della presente deliberazione.

La presente deliberazione sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte ai sensi dell’art. 65 dello Statuto e dell’art. 14 del D.P.G.R. n. 8/R/2002.

(omissis)

Allegato (fare riferimento al file PDF) A

PERCORSO DIAGNOSTICO-ASSISTENZIALE PER I PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO

 FASE PRE - OSPEDALIERA

La sindrome coronarica acuta costituisce, tra le emergenze mediche, quella a più alta incidenza nella nostra popolazione, per la corretta gestione della quale il più rapido accesso possibile del paziente ad una sede ospedaliera idonea costituisce una irrinunciabile priorità.

A tale proposito appare opportuna un’azione complessiva a partire dallo strumento di informazione e sensibilizzazione della popolazione tutta, in particolare sul riconoscimento del paziente, l’allertamento del sistema di emergenza per un trasporto protetto e una tempestiva ospedalizzazione.

Nell’ambito di questo intervento si deve inquadrare il concetto di “catena della sopravvivenza ” che caratterizza le procedure da mettersi in atto nei confronti dell’arresto cardiocircolatorio dal suo insorgere, comprendente:

* allertamento del sistema 118;

* manovre di rianimazione cardiopolmonare;

* rapida defibrillazione se indicata;

* eventuale tempestiva somministrazione di terapia di supporto.

La rianimazione cardiopolmonare da parte di soggetti addestrati è un elemento chiave per un intervento precoce; è pertanto in fase di avanzata elaborazione la definizione delle procedure per l’estensione a personale non sanitario dei programmi di addestramento alla Rianimazione Cardio-Polmonare e all’uso di defibrillatore elettrico semiautomatico.

La tecnologia consente oggi, in molti casi, di effettuare una corretta diagnosi pre-ospedaliera di infarto miocardico acuto e di trasmettere i dati clinico-strumentali dal luogo del soccorso alla Centrale Operativa del 118 e al cardiologo ospedaliero di competenza territoriale, rendendo possibile, in tempo reale, valutare i rischi e indirizzare il paziente presso il centro cardiologico più idoneo ad intervenire in relazione:

* alla gravità del caso;

* al tempo trascorso dalla insorgenza dei sintomi;

* alla distanza dai Centri che utilizzano tecniche terapeutiche più specialistiche.

Considerata la necessità fondamentale, per tale patologia, di ridurre al massimo i tempi pre-coronarici per l’avvio di efficaci terapie, è in fase di attivazione sperimentale,per l’area urbana ed extraurbana di Torino, il Progetto Network per la gestione dell’IMA che prevede la strutturazione di una rete telematica per la trasmissione dell’ECG e dei relativi dati clinici dal territorio alle UTIC di riferimento, tramite il coinvolgimento del sistema di Emergenza 118, con contestuale allertamento del Centro cardiologico più idoneo a garantire le cure più appropriate al paziente.

Il progetto ha come obiettivo quello di trattare il paziente con IMA con la migliore terapia riperfusiva ( angioplastica primaria , trombolisi ) nel più breve tempo possibile.

Contestualmente si prevede l’avvio di un progetto sperimentale di integrazione dei servizi cardiologici del quadrante di Alessandria, a partire dalla creazione di un servizio per l’emergenza cardiologica, in raccordo con le centrali del 118, al fine di ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici del paziente cardiopatico.

 FASE OSPEDALIERA

Per ottimizzare il percorso del paziente in condizioni cliniche di emergenza è necessario definire puntualmente le modalità di trasferimento del malato al centro di riferimento dove potrà essere trattato secondo i protocolli terapeutici condivisi e validati, in particolare per procedure interventistiche cardiologiche o cardiochirurgiche.

Peraltro l’analisi dei ricoveri evidenzia che oggi solo una parte di pazienti viene correttamente ricoverata nelle UTIC nonostante una loro capillare distribuzione sul territorio regionale; è pertanto necessario che, a livello aziendale, vengano messe in atto misure idonee ad incrementare i ricoveri dei cardiopatici acuti prioritariamente nelle sedi dotate di UTIC.

Nella creazione, inoltre, della rete dei servizi per l’emergenza cardiologica, riveste un ruolo cruciale la UTIC di riferimento territoriale, cui tocca l’obbligo di definire il corretto percorso del paziente, con riferimento in particolare alla decisione di avviare la terapia riperfusiva nel più breve tempo possibile.

Pertanto al fine di non vanificare l’abbattimento del ritardo extra ospedaliero è necessario definire protocolli per la gestione dell’emergenza cardiaca, per la tempestività diagnostica e l’ottimizzazione dei percorsi intra ospedalieri del paziente ( rapporti tra pronto soccorso, medicina d’urgenza, cardiologia ).

Un importante presidio terapeutico nell’infarto miocardico acuto è rappresentato dal trattamento con angioplastica coronarica primaria, tale trattamento, se eseguito da operatori esperti in centri attrezzati, ha dimostrato una riduzione della mortalità e del reinfarto rispetto alla terapia trombolitica.

Considerato che questa patologia presenta un’alta variabilità prognostica a 30gg (dall’1 x mille a più dell’80%), e che per motivi strutturali l’angioplastica primaria non può essere praticata su tutti i pazienti con infarto miocardico acuto, appare oggi opportuno riservare il trattamento ai pazienti a più elevato rischio.

Esiste un generale consenso nel mondo scientifico sul ruolo che riveste il trattamento di rivascolarizzazione tempestivo: i risultati migliori si ottengono entro 90 minuti dall’insorgenza dei sintomi all’effettuazione del trattamento.

Di conseguenza sebbene la PTCA primaria rappresenti teoricamente la migliore terapia dell’infarto miocardico acuto ad alto rischio, va considerato che mentre la terapia trombolitica è largamente disponibile, la PTCA primaria richiede un Centro specialistico.

Sulla base delle più recenti linee guida la PTCA primaria è preferibile alla terapia trombolitica se effettuata in tempi corretti, da medici esperti, in centri adeguatamente attrezzati, con adeguati volumi di lavoro.

Con riferimento ai Centri dove effettuare la PTCA primaria si ribadiscono le linee guida sui requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici indicati con D.G.R n. 26 - 29928 del 13.04.2000; soprattutto, ai fini della massima tutela dei cittadini, emerge ancora più forte, per il trattamento rivascolarizzativo meccanico in situazioni di emergenza, la necessità che tale attività, per la complessità delle lesioni trattate, venga effettuata in Laboratori di Emodinamica con adeguati livelli di attività.

Accanto a questo occorre anche considerare, trattandosi di procedure in emergenza, la necessità di garantire, a livello territoriale, il maggiore e più facile accesso in tempi rapidi a queste procedure da parte dei pazienti critici.

Si è tenuto conto di questo aspetto analizzando la disponibilità dei Centri in relazione ai bisogni assistenziali della popolazione di riferimento e utilizzando come indicatore di bisogno il tasso di ospedalizzazione per infarto miocardico acuto.

Le risorse oggi disponibili sembrano sufficienti in relazione ai bisogni assistenziali della popolazione desunti dal tasso di ospedalizzazione per IMA.

Nella tabella sono riportati il numero di ricoveri e i tassi di ospedalizzazione per IMA dei residenti delle ASL del Piemonte.

AZIENDA SANITARIA        RICOVERI OSPEDALIERI 2001 PER IMA
    CASI    TASSO PER 1000 ABITANTI

ASL 1-4 TORINO    1415    1,57
ASL 5 COLLEGNO    431    0.85
ASL 6 CIRIE’    143    0.82
ASL 7 CHIVASSO    256    1.35
ASL 8 CHIERI    379    0.75
ASL 9 IVREA    390    2.08
ASL 10 PINEROLO    151    1.16
TOTALE QUAD. 1    3165    1.41

ASL 11 VERCELLI    297    1.65
ASL 12 BIELLA    218    1.21
ASL 13 NOVARA    482    1.49
ASL 14 OMEGNA    234    1.36

TOTALE QUAD. 2    1231    1.44
ASL 15 CUNEO    97    0.63
ASL 16 MONDOVI’    88    1.02
ASL 17 SAVIGLIANO    154    0.95
ASL 18 ALBA    237    1.49

TOTALE QUAD. 3    576    1.03
ASL 19 ASTI    303    1.52
ASL 20 ALESSANDRIA    306    1.65
ASL 21 CASALE M.TO    203    1.74
ASL 22 NOVI LIGURE    150    1.06

TOTALE QUAD. 4    962    1.49

TOTALE COMPLESSIVO    5934    1.38

Premesso quanto sopra si ribadiscono i requisiti che devono possedere i Centri in grado di essere operativi nel campo della angioplastica primaria:

* esecuzione di almeno 300 PTCA all’anno;

* medici che effettuano almeno 80 PTCA all’anno; casistica documentata nella scheda di rilevazione della attività ai sensi delle note assessorili n. 9506 e n. 10153 rispettivamente del 25.7.2001 e 26.7.2002.

* cardiochirurgia in sede o supporto cardiochirurgico raggiungibile in 60 minuti dalla decisione di intervento;

Nel caso di pazienti eleggibili a PTCA primaria in ospedale attrezzato, dopo la fase strettamente necessaria di permanenza in Pronto soccorso per la diagnosi e stratificazione prognostica, trasferimento al Laboratorio di Emodinamica.

Negli ospedali sprovvisti dell’opzione interventistica, il paziente necessitante di procedura di rivascolarizzazione urgente, appena identificato il bisogno, deve essere inviato al Laboratorio di Emodinamica del centro di riferimento, previamente allertato, organizzando il trasporto protetto, praticando direttamente le terapie previste dal protocollo validato e condiviso.

Il Laboratorio di Emodinamica deve intervenire immediatamente all’arrivo del paziente.

Infine, debbono essere protocollate e condivise dai cardiologi dell’area:

- i protocolli terapeutico-organizzativi (secondo le linee guide);

- i dati relativi alle procedure effettuate;

- i risultati delle procedure stesse;

- l’esito finale della malattia;

- il percorso complessivo del paziente compreso il ritrasferimento nella sede territorialmente competente.

I dati debbono essere oggetto di una relazione a cadenza annuale da parte del coordinamento dei responsabili cardiologi del quadrante, al fine di consentire una puntuale verifica e valutazione dei risultati dell’esperienza in termini clinici e di utilizzo delle risorse, da parte degli organi competenti.

Sulla base dei dati del monitoraggio regionale sulla attività di emodinamica ex D.G.R. n. 26 - 29928 del 13.4.2000 e in relazione alla esigenza di favorire l’utilizzo di tale tecnica nel rispetto dei requisiti sopra indicati, si individuano i sottoelencati Centri per la rete regionale per l’angioplastica primaria.

Tutti i Centri della rete concorrono a garantire tramite accordi tra Aziende dello stesso quadrante l’apertura della rete sulle 24 ore.

QUADRANTE 1

Per l’area Torino- centro e Torino-sud:

Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista

Ospedale Mauriziano Umberto I;

per l’area Torino Nord: l’Ospedale S. Giovanni Bosco e l’Ospedale Maria Vittoria - entrambi i Centri raggiungono livelli adeguati di prestazione e utilizzano operatori con adeguata esperienza; collaboreranno per garantire la disponibilità sulle 24 ore per la zona di competenza;

per l’area Torino Ovest: l’Azienda Ospedaliera San Luigi di Orbassano e l’Ospedale di Rivoli collaboreranno per rendere compatibile l’attività svolta da entrambe le strutture di cardiologia con le esigenze del territorio e con il mantenimento di una adeguata esperienza degli operatori. I 2 Centri saranno coordinati in maniera tale da operare come Centro unico per l’esecuzione delle angioplastiche primarie garantendo la disponibilità sulle 24 ore per la zona di competenza.

QUADRANTE 2

ASO “Maggiore della Carità ” di Novara -

Il quadrante evidenzia un alto tasso di ospedalizzazione per IMA e, considerata l’estensione dello stesso, un centro ulteriore potrebbe esser localizzato presso l’Ospedale di Vercelli che al momento raggiunge livelli adeguati di prestazioni. Dovranno, comunque, essere garantiti anche tramite accordi formalizzati con l’Azienda Ospedaliera, i requisiti indicati in precedenza.

QUADRANTE 3

ASO “ Santa Croce e Carle ” di Cuneo -

Nel quadrante è già in corso una sperimentazione di collaborazione sistematica con gli altri presidi della zona con individuazione di specifici protocolli per il rapido trasferimento al Centro di Cuneo dei pazienti che possono giovarsi di una PTCA.

Si prende inoltre atto di quanto concordato in sede di Conferenza di Quadrante, di cui alla D.G.R. 39-6552 del 8.7.2002, relativamente allo sviluppo di un accordo specifico tra l’ASO e l’ASL 17.

QUADRANTE 4

ASO “ SS. Antonio e Biagio ” di Alessandria -

A livello di quadrante deve prendere avvio un progetto pilota che garantisca in modo strutturato una collaborazione sistematica dei presidi del Quadrante attraverso una effettiva ed efficace integrazione della rete dei servizi di cardiologia; ciò al fine anche di ridurre l’alta mobilità passiva ancora presente in questo quadrante per tali procedure.

Si prende inoltre atto di quanto concordato in sede di Conferenza di Quadrante, di cui alla D.G.R. 39-6552 del 8.7.2002, relativamente all’accordo tra Azienda Ospedaliera e ASL 19 sulla attività interventistica e percorso terapeutico dei pazienti cardiopatici.

Le Strutture private convenzionate inserite all’interno della rete di Cardiochirurgia, se in possesso dei requisiti specifici, possono rientrare nella rete dei servizi sopraindicati, a livello del Quadrante di appartenenza, relativamente ai trasferimenti secondari e in seguito a specifici accordi con i Centri pubblici di riferimento per l’angioplastica primaria.

Il suddetto protocollo fra le Case di Cura e i Centri pubblici di riferimento stabilirà le modalità di trasferimento dei pazienti, anche in analogia a quanto indicato nel protocollo d’intesa per la cardiochirurgia ex D.G.R. 47 - 866 del 18.9.2000.

Al fine di stabilire criteri di valutazione, di efficacia e di processo dei Centri, sia pubblici che privati, verranno utilizzati gli strumenti informativi sulle prestazioni attualmente disponibili integrati dal flusso semestrale dei dati richiesti con nota assessorile n. 10153 del 26.7.2002.