Bollettino Ufficiale n. 27 del 4 / 07 / 2001
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Deliberazione della Giunta Regionale 11 giugno 2001, n. 57-3226
Approvazione linee guida regionali per lattività di Day Surgery
(omissis)
LA GIUNTA REGIONALE
a voti unanimi ...
delibera
- di approvare la linee guida regionali per lattività di Day Surgery,
di cui al documento allegato alla presente deliberazione per farne parte
integrante e sostanziale, quale strumento attuativo della D.C.R. n. 616
- 3149 del 22.2.2000 e D.G.R. n. 82 - 1597 del 5.12.2000.
(omissis)
Allegato
LINEE GUIDA REGIONALI
1. INTRODUZIONE
2. DEFINIZIONI
3. MODELLI ORGANIZZATIVI
4. PERSONALE
5. PROCEDURE ATTUATIVE DELLA DAY SURGERY
5.1 SELEZIONE DEI PAZIENTI PER LA DAY SURGERY
5.1.1 CRITERI CLINICI
5.1.2 CRITERI SOCIO -FAMILIARI
5.1.3 CONSENSO INFORMATO
5.2 REGOLAMENTAZIONE DELLE FASI
DI AMMISSIONE, CURA E DIMISSIONE
5.2.1 AMMISSIONE
5.2.2 CURA
5.2.3 PERNOTTAMENTO
5.2.4 DIMISSIONE
5.2.5 CONTROLLI POSTOPERATORI
5.2.6 RAPPORTI CON IL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE ED IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA
5.2.7 INTEGRAZIONE CON IL SERVIZIO CURE DOMICILIARI
6. VALUTAZIONE DELLATTIVITÀ
7. NOTA DI RINVIO
1. INTRODUZIONE
Le linee guida relative alla day surgery nascono con lo specifico obiettivo
di fornire degli indirizzi applicativi relativi ai modelli organizzativi
prevalentemente impiegati nella gestione dellassistenza chirurgica a ciclo
diurno.
Il S.S.N. è alla ricerca di soluzioni attuative per sviluppare e diffondere
modelli assistenziali orientati alla centralità dellutente e allaumento
della qualità percepita, aspetti per i quali, in campo chirurgico, la day
surgery rappresenta sicuramente un veicolo particolarmente efficace.
La finalità di una corretta regolamentazione relativa ad un modello organizzativo
alternativo al ricovero ordinario è di garantire lo svolgimento delle attività
in modo tale da:
- rispondere adeguatamente alle esigenze degli utenti in termini di semplificazione
delle procedure di accesso, rapidi tempi di risposta e riduzione delle
liste di attesa;
- attuare un modello di assistenza chirurgica che risulti di pari efficacia
rispetto a quello tradizionale, garantendo la continuità assistenziale;
- facilitare il percorso di cura creando una continuità di assistenza tra
ospedale e domicilio;
- ottimizzare lutilizzo delle risorse.
Il trasferimento in day surgery della totalità degli interventi e delle
procedure eseguibili deve essere progettato al fine di:
- incrementare lappropriatezza dei ricoveri;
- razionalizzare il costo dellassistenza ospedaliera;
- aumentare lefficienza operativa e gestionale diversificando il flusso
dei pazienti chirurgici;
- liberare risorse per lassistenza intensiva postoperatoria per i pazienti
affetti da patologie maggiormente impegnative;
- ridurre lincidenza delle infezioni nosocomiali;
- aumentare la soddisfazione degli utenti.
2. DEFINIZIONI
La day surgery è un definito modello organizzativo-assistenziale che deve
essere ben distinto dalla chirurgia ambulatoriale: le due attività si differenziano
non solo in base alla durata della permanenza del paziente nella struttura,
ma anche in base alla natura degli atti chirurgici da ricomprendervi ed
alle sedi di attuazione.
Con il termine di chirurgia ambulatoriale si intende la possibilità clinica,
organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici od
anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive praticabili
senza ricovero, in ambulatori ed ambulatori protetti, in anestesia topica,
locale, locoregionale e/o analgesia, intendendo come ambulatorio protetto
una struttura operante nellambito di ospedali e case di cura private con
la possibilità di un eventuale ricovero.
Le attività di chirurgia ambulatoriale non sono effettuate in regime di
ricovero e le patologie trattate e le procedure eseguite devono poter richiedere
solo una breve osservazione postoperatoria ovvero non necessitano di un
posto letto reale o equivalente per garantire losservazione prolungata
del paziente.
La day surgery, invece, secondo la definizione formulata dallAgenzia per
i Servizi Sanitari Regionali nel 1996 e ripresa nella relazione finale
della Commissione Ministeriale sulla day surgery, è la possibilità clinica,
organizzativa ed amministrativa delle strutture sanitarie pubbliche e private
di effettuare interventi chirurgici ed anche procedure diagnostiche e/o
terapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle
sole ore del giorno, o con eventuale pernottamento, in anestesia locale,
loco-regionale o generale.
Sulla base di queste considerazioni è opportuno definire cosa si intende
come intervento chirurgico e procedura chirurgica. Con il primo termine
si possono ricomprendere tutti gli interventi chirurgici in senso stretto,
che vengono effettuati in sala operatoria, mentre con il secondo termine
si possono ricomprendere tutti quegli atti chirurgici invasivi o seminvasivi
di tipo diagnostico o terapeutico che sono effettuati in sala operatoria,
ovvero in strutture assimilabili (sale endoscopiche, sale radiologiche
etc.), e che richiedono, per la loro esecuzione, un assorbimento di risorse
paragonabile a quelle legate alleffettuazione di un intervento in sala
operatoria.
Lassistenza in regime di day surgery comprende gli esami e le visite preoperatorie,
lintervento chirurgico ed i controlli postoperatori. Per linsieme del
pacchetto di prestazioni erogate, indipendentemente dalleffettivo numero
di accessi, deve essere compilata ununica scheda di dimissione ospedaliera.
Il ricovero è finalizzato alleffettuazione degli interventi e procedure
ricomprese nellelenco delle procedure chirurgiche allegato alla D.G.R.
n. 82-1597 del 5.12.2000.
3. MODELLI ORGANIZZATIVI
Le attività di day surgery possono essere effettuate secondo tre possibili
modelli (D.C.R. n. 616-3149 del 22.2.2000 ) , e cioè:
a) Unità operativa di degenza monospecialistica o multidisciplinare allinterno
di un ospedale o di una casa di cura, a carattere generale o chirurgico,
esclusivamente dedicata ai casi di chirurgia di giorno; i pazienti possono
usufruire delle sale operatorie centrali secondo orari o turni prestabiliti,
oppure di sale operatorie dedicate; locali non in prossimità della degenza.
b) Posti letto dedicati allinterno dellUnità di degenza ordinaria di
un ospedale o di una casa di cura a carattere generale o chirurgico; è
un modello che garantisce tale regime assistenziale anche in ospedali od
in case di cura con un volume minore di attività: in questo modello organizzativo
i pazienti usufruiscono delle sale operatorie centrali secondo giornate
o turni prestabiliti.
c) Unità autonoma di day surgery, dotata di accettazione, degenza, sale
operatorie, uffici amministrativi, ed altri eventuali servizi, indipendenti;
tali unità sono dotate di propri locali, mezzi e personale, e quindi sono
autonome dal punto di vista strutturale, amministrativo e gestionale.
Indifferentemente dal modello organizzativo adottato, ogni struttura ospedaliera
o unità autonoma funzionalmente collegata, pubblica o privata, al momento
della attivazione dellUnità di day surgery, è tenuta ad allestire un regolamento
interno che preveda, secondo i criteri che verranno successivamente indicati:
- i principi generali dellorganizzazione del lavoro medico ed infermieristico;
- le modalità di raccolta della documentazione clinica dei pazienti;
- i protocolli relativi allammissione, cura e dimissione del paziente;
- i protocolli per la gestione dei rapporti con le Unità di degenza ordinaria,
con i servizi diagnostici e, per le unità di tipo c), con altre strutture
di ricovero;
- la garanzia della continuità delle cure;
- i protocolli per la gestione delle complicanze e delle emergenze;
- le modalità di verifica della qualità dei servizi erogati;
- la qualifica del personale medico ed infermieristico e le relative responsabilità;
- le modalità di reperibilità del personale.
4. PERSONALE
Nessun programma di day surgery può essere attuato, se non vi è il convincimento
e la partecipazione degli operatori, degli stessi pazienti, e dei loro
familiari. Particolare importanza riveste il coinvolgimento dei dirigenti
medici dei reparti di chirurgia, anestesia e rianimazione e dei servizi
di diagnosi, con lindividuazione di compiti e responsabilità specifiche
da valutare al momento della definizione della retribuzione di posizione
e di risultato.
Tutto il processo organizzativo dellUnità di day surgery si fonda pertanto
sul personale addetto.
Solo una buona preparazione e una perfetta collaborazione tra il personale
rende possibile il raggiungimento dello standard qualitativo necessario
per raggiungere obiettivi di efficienza, efficacia e contenimento dei costi.
Il numero e la qualifica del personale deve essere adeguato alla tipologia
e al numero degli interventi praticati.
Come dotazione minima, un medico specializzato nella branca richiesta per
lespletamento dellattività ed un infermiere devono sempre essere presenti
durante il periodo di attività dellUnità di day surgery.
Durante lattività del blocco operatorio è necessaria la presenza minima
di un chirurgo, un anestesista rianimatore, un collaboratore professionale
sanitario-infermiere ( ex-caposala ), un operatore tecnico addetto alla
strumentazione, un infermiere dedicato. Inoltre è opportuna la presenza
di un infermiere ferrista per ogni sala operatoria attivata e, a regime,
di un infermiere per la sala risveglio.
Il personale infermieristico deve essere in possesso dei requisiti di legge
ed il personale di sala operatoria, nelle strutture accreditate, deve possedere
esperienza specifica non inferiore a tre anni.
Il personale infermieristico dovrà inoltre avere una preparazione mirata
al modello ambulatoriale ed una conoscenza delle patologie trattate con
la consapevolezza di essere parte integrante delléquipe.
Lo staff infermieristico:
- svolge attività di accettazione per la prenotazione dellintervento e
delle indagini diagnostiche;
- compila la cartella infermieristica;
- applica i protocolli assistenziali;
- presta assistenza ai pazienti fino al momento della dimissione;
- riveste un ruolo importante nella informazione dei pazienti in merito
ai tempi delliter diagnostico e terapeutico.
Il personale medico operante nella struttura deve essere in possesso dei
requisiti essenziali di seguito riportati:
- i chirurghi delle singole specialità ammesse nel programma di day surgery
devono possedere dimostrata esperienza nella branca di loro competenza
con documentata casistica di interventi eseguiti in qualità di primo operatore,
praticati presso strutture di ricovero pubbliche o private;
- i chirurghi non in possesso di tali requisiti possono operare in qualità
di secondo o in qualità di primo operatore se assistiti direttamente da
un collega in possesso dei requisiti sopra citati, nellambito di programmi
di formazione;
- gli anestesisti rianimatori devono possedere, oltre alla specializzazione,
pratica di almeno 3 anni presso strutture di ricovero pubbliche o private.
(D.C.R. 616-3149 del 22.2.2000)
Per lesecuzione di anestesie generali in bambini è opportuna specifica
esperienza nel settore.
Per le unità tipo a) e c) individuate dal D.C.R. 616-3149 del 22.2.2000
si dovranno identificare:
- un responsabile medico del programma di day surgery, con responsabilità
gestionali e compito di coordinamento dellattività operatoria e di degenza
e delle procedure di ammissione e dimissione dei pazienti;
- un collaboratore professionale sanitario-infermiere ( ex-caposala ) responsabile
delle attività di degenza, e corresponsabile delle procedure di ammissione
e dimissione dei pazienti;
- personale infermieristico dedicato.
Il responsabile medico del programma deve essere individuato tra medici
specialisti in disciplina dellarea chirurgica o in anestesia e rianimazione.
Per i posti i letto dedicati nella degenza ordinaria ( unità tipo b) D.C.R.
citata ) è sufficiente individuare un responsabile medico, con compito
di coordinamento dellattività operatoria e di degenza e delle procedure
di ammissione e dimissione dei pazienti.
Il responsabile medico del programma di day surgery dellUnità del tipo
a) e c) dovrà, in accordo con i responsabili delle diverse specialità afferenti
allUnità :
· negoziare gli obbiettivi di budget;
· gestire il budget assegnato in termini di personale, apparecchiature
e materiali in dotazione;
· programmare i fabbisogni di risorse nel corso dellanno;
· identificare i protocolli e le procedure per la cura dei pazienti;
· formulare regolamenti per il personale medico ed infermieristico;
· elaborare le procedure di ammissione, dimissione od eventuale trasferimento
dei pazienti;
· elaborare eventuali programmi di aggiornamento e ricerca nel settore.
La qualifica del medico responsabile del programma di day surgery [ unità
tipo a) e c)], fatti salvi i precedenti requisiti, non dovrà essere inferiore
a quella di dirigente con gestione delegata di struttura semplice a valenza
dipartimentale, con inoltre funzioni di raccordo con i direttori di struttura
complessa responsabili delle singole specialità afferenti allUnità.
La responsabilità di tale struttura è riferita esclusivamente alla organizzazione,
gestione e programmazione delle attività, mentre la responsabilità clinico-terapeutica
e medico-legale del singolo paziente ricade sui singoli medici delle unità
operative afferenti al programma. I percorsi clinico-assistenziali devono
essere condivisi da tutti gli operatori della struttura.
Il personale medico è da prevedersi a rotazione; i responsabili medici
sopra identificati, eccetto il caso dellUnità autonoma del tipo c), continuano
a svolgere, per quanto compatibili, le funzioni proprie dellUnità operativa
di provenienza.
Per le unità tipo a) e c) sopracitate è opportuno individuare un Referente
medico per ogni reparto afferente, con il compito di partecipare alla revisione
delle procedure e del regolamento, ai programmi periodici di analisi e
verifica dellattività e di creare un raccordo con i reparti di appartenenza.
Il collaboratore professionale sanitario-infermiere ( ex-caposala ) responsabile
delle attività di degenza deve:
* essere responsabile , per quanto di competenza, delle procedure di ammissione
e dimissione dei pazienti;
* essere responsabile della programmazione e coordinamento delle attività
assistenziali;
* coordinare i servizi preposti;
* coordinare il personale infermieristico;
* esercitare opera di controllo sulle infezioni;
* raccogliere dati sulla attività del servizio;
* collaborare con il collaboratore professionale sanitario-infermiere (
ex-caposala ) del blocco operatorio per quanto di competenza.
Il collaboratore professionale sanitario-infermiere ( ex-caposala ) non
è da prevedersi a rotazione.
5. PROCEDURE ATTUATIVE DELLA DAY SURGERY
5.1 SELEZIONE DEI PAZIENTI PER LA DAY SURGERY
La selezione dei pazienti che possono essere trattati in regime di day
surgery, riveste unimportanza fondamentale in quanto consente di ridurre
notevolmente il rischio di complicanze e di fallimento del trattamento.
La possibilità di effettuare in day surgery tutte le procedure chirurgiche
individuate è strettamente correlata al livello organizzativo della struttura,
allesperienza degli operatori nonché alla dotazione tecnologica. Nella
valutazione dei pazienti candidati alla day surgery, il chirurgo e lanestesista
devono formulare un giudizio in merito allopportunità di attivare la procedura,
prendendo in considerazione criteri clinici e socio-familiari.
La possibilità di attivare il pernottamento consente di:
8. trasferire in regime diurno atti chirurgici più complessi per i quali
sia necessario garantire un periodo di osservazione postoperatoria adeguato,
tra i quali gli interventi laparoscopici;
9. effettuare in regime di Day-surgery interventi gravati da una significativa
incidenza di complicanze come, ad esempio, la tonsillectomia e ladenotonsillectomia;
a tale proposito, la Società Italiana di Otorinolaringoiatria ha prodotto
linee guida che consigliano il pernottamento per alcune tipologie di trattamento;
10. consentire laccesso a tale modello assistenziale a pazienti con residenza
lontana o che non possano essere dimessi in giornata in relazione a problemi
di ordine socio-familiare, psicologico, o per la comparsa di effetti indesiderati.
E infine fondamentale la valutazione dellatteggiamento dei pazienti nei
confronti dellintervento in regime di day-surgery e il conseguente consenso
a procedere.
5.1.1. CRITERI CLINICI
Per la selezione dei pazienti in tutti i Paesi vengono applicati i criteri
della classificazione ASA (American Society of Anesthesiology).
In questa ripartizione vengono considerati candidati possibili i pazienti
appartenenti alle prime tre classi, ossia pazienti in buone condizioni
generali (classe I) e pazienti con malattie sistemiche minori che non interferiscono
con le normali attività (classe II), nonché quelli con patologie associate
di grado severo (ipertensione, diabete, cardiopatie, pneumopatie) in fase
di compenso e ben controllate dalla terapia (classe III), eventualmente
facendo ricorso al pernottamento.
I pazienti ASA III trovano indicazione, previo accordo tra anestesista
e chirurgo, quando la patologia di base è stabilizzata sotto trattamento
idoneo e lintervento non interferisce con la patologia di base.
Allo stato attuale delle conoscenze letà ed il peso del bambino, purché
in buona salute, non costituiscono un ostacolo alla dimissione precoce.
Analogamente letà superiore a 65 anni non rappresenta una controindicazione
assoluta. Lindicazione alla day surgery va infatti considerata in rapporto
allo stato generale del paziente e posta in relazione anche ai progressi
determinati dallintroduzione di nuovi farmaci e tecniche anestesiologiche
che consentono una progressiva elevazione del limite di età.
Per le Unità di day surgery di tipo c), ovvero senza possibilità di pernottamento
in sede, ai sensi del D.G.R. n. 82-1597 del 5.12.2000, possono essere consentiti
interventi e procedure unicamente sui pazienti in buone condizioni generali
classificabili come ASA I; gli interventi consentiti, inoltre, sono esclusivamente
quelli appartenenti alla categoria 1, ovvero quelli che non prevedono lesposizione
a cielo aperto di organi interni, la riparazione di strutture vascolari
o nervose, la posa di impianti protesici a livello addominale ( fatta eccezione
per le riparazioni di ernia inguinale o crurale), toracico, cranico o delle
estremità, lasportazione o la resezione di organi.
5.1.2 CRITERI SOCIO-FAMILIARI
Relativamente alla struttura logistica è preferibile che la residenza del
paziente non sia lontana rispetto allospedale di riferimento e comunque
la distanza o il tempo di percorrenza debbono essere tali da permettere
un tempestivo intervento in caso di necessità.
E fondamentale valutare la possibilità per i pazienti di essere assistiti
durante il ricovero e dopo lintervento da un familiare o persona di fiducia,
opportunamente istruiti, che dovranno farsi carico di accompagnare il paziente
presso la propria abitazione e garantire tutta lassistenza necessaria,
soprattutto nelle prime 24 ore dallintervento.
Ulteriore requisito fondamentale per la selezione dei pazienti è rappresentato
dalla possibilità di poter comunicare telefonicamente con lospedale.
5.1.3 CONSENSO INFORMATO
Nella day surgery il consenso del malato assume particolare rilevanza,
poiché il rinvio a domicilio avviene il giorno stesso in cui è eseguito
latto chirurgico.
A tale proposito non è sufficiente una semplice espressione di assenso
allintervento chirurgico ma il paziente dovrà dimostrare di avere compreso
esattamente le istruzioni relative al comportamento domiciliare e dare
garanzia di disporre a domicilio di una sufficiente assistenza. In caso
contrario, va valutata lipotesi di attivare il Servizio Cure Domiciliari
dellASL.
Il consenso deve assumere il significato di accettazione da parte del paziente
delliter proposto e di assunzione di responsabilità per quanto compete
losservanza delle regole igienico-sanitarie consigliate.
Particolare importanza riveste la verifica da parte dei sanitari dellaffidabilità
del paziente e linformazione dei familiari.
Linformazione deve riguardare:
11. le condizioni cliniche;
12. la tecnica di anestesia prescelta, i rischi e le complicanze ad essa
connesse, la possibilità che la tecnica venga modificata in corso di intervento
qualora lanestesista lo ritenesse opportuno;
13. la tecnica chirurgica proposta, le eventuali complicanze, i rischi
correlati alla mancata effettuazione dellintervento e le modalità di preparazione.
E opportuno che per la day surgery linformazione sia accompagnata da
una serie di documenti quali:
* una scheda informativa preliminare nel quale siano riportate, oltre alle
informazioni relative alle indagini preoperatorie richieste, anche informazioni
riguardanti la preparazione allintervento, la dieta e le modalità di accesso
alla struttura;
* una scheda informativa, da consegnare dopo lintervento chirurgico, nel
quale sono riportate le indicazioni postoperatorie alle quali il paziente
è tenuto ad attenersi, con particolare riguardo ai comportamenti da adottare
in caso di complicanze o comparsa di dolore ed alle limitazioni ed ai tempi
per la ripresa della normale attività fisica e lavorativa;
* lautorizzazione scritta allintervento, che deve comprendere anche leventuale
dichiarazione di consenso a emotrasfusioni e la dichiarazione scritta di
aver ricevuto tutte le informazioni precedentemente elencate.
5.2 REGOLAMENTAZIONE DELLE FASI DI AMMISSIONE, CURA E DIMISSIONE
Gli elementi fondamentali dellorganizzazione dellattività di day surgery
sono rappresentati dalle procedure di selezione, ammissione, cura e dimissione
del paziente.
Il ricovero in day surgery è esclusivamente un ricovero programmato.
Il ricovero in regime di day surgery è costituito da un certo numero accessi
che si configurano come ciclo assistenziale di un unico ricovero che comprende:
14. accessi per esami ed eventuali visite preoperatorie e per la visita
anestesiologica;
15. un accesso per una giornata di ricovero vero e proprio, con utilizzo
reale del posto letto, coincidente con il giorno dellintervento o procedura
chirurgica;
16. accessi postoperatori per controlli e medicazioni.
Gli accessi pre- e postoperatori, in quanto facenti parte del pacchetto
assistenziale relativo alla day surgery, non sono soggetti a compartecipazione
alla spesa ( ticket ).
Il numero totale di accessi andrà riportato nella Scheda di Dimissione
Ospedaliera ( SDO ).
Per ciascun ricovero in day surgery, al momento del primo accesso, viene
compilata una cartella clinica dedicata, che deve raccogliere gli accertamenti
e le visite effettuate nella fase di preparazione allintervento, e contestualmente
viene aperta anche la SDO. Entrambe verranno chiuse al momento dellultimo
accesso previsto dal protocollo terapeutico.
In caso di trasferimento del paziente dal regime di assistenza a ciclo
diurno a quello ordinario, la SDO relativa alla procedura di day surgery
viene chiusa con il codice di trasferimento e viene aperta la scheda e
la cartella clinica relative al ricovero ordinario.
5.2.1 AMMISSIONE
Ogni struttura pubblica o privata dovrà provvedere alla formulazione di
specifici protocolli per le fasi di ammissione del paziente, definiti in
base alla valutazione clinica, alletà, alle condizioni logistiche e familiari
e secondo quanto riportato in queste linee guida.
La prestazione in day surgery è una particolare modalità assistenziale
ed organizzativa di erogazione della prestazione chirurgica e come tale
non può essere richiesta direttamente dal medico curante ( MMG o PDLS );
il medico curante, così come il Servizio di Pronto Soccorso o altro reparto
di degenza del presidio ospedaliero, non facente parte dellèquipe di day
surgery, o di altro ospedale, possono inviare alla segreteria/accettazione
dellUnità di day surgery la proposta di ricovero che attiverà la fase
di selezione del paziente. Laccesso alla modalità assistenziale in day
surgery è regolamentato da una lista di attesa separata da quella relativa
al ricovero ordinario e redatta in apposito registro.
La fase di selezione del paziente deve prevedere:
* una visita chirurgica di selezione, in regime ambulatoriale, che fornisce
le prime indicazioni circa le condizioni generali del paziente e consente
di raccogliere tutte le informazioni di ordine familiare e logistico indispensabili
per poter decidere lidoneità del paziente al trattamento;
* lesecuzione delle indagini preoperatorie e la successiva visita anestesiologica
di valutazione del rischio operatorio e della definitiva idoneità del paziente
al trattamento in regime di day surgery, da effettuarsi dopo la valutazione
positiva del chirurgo.
Data lequivalenza del ricovero in day surgery con quello ordinario, laccesso
dei pazienti ai servizi diagnostici e terapeutici ed alle consulenze necessarie
dovrà seguire le medesime modalità per favorire, ove possibile, leffettuazione
dei diversi interventi specialistici in un unico accesso.
Tutti gli elementi acquisiti durante la fase di selezione (accertamenti,
consulenze) devono essere raccolti o trascritti allinterno della cartella
clinica che deve essere conservata presso la struttura di accettazione
sino allesecuzione della prestazione chirurgica.
I pazienti selezionati devono essere informati dal personale medico ed
infermieristico per ciò che concerne le modalità di ammissione, cura e
dimissione, ricorrendo anche ad opuscoli illustrativi. E compito del chirurgo
operatore raccogliere il consenso informato allo svolgimento dellintervento
in regime di day surgery dopo adeguata e completa informazione del paziente
relativamente ai rischi ed ai vantaggi derivanti dalladesione al programma
assistenziale.
Se il paziente non è eleggibile per la day surgery, vengono documentati
in cartella i motivi di tale decisione e si provvede a modificare il ricovero
dal regime di day surgery a quello ordinario; le prestazioni effettuate
vengono considerate alla stregua di una preospedalizzazione.
Se il paziente, idoneo per la day surgery, rifiuta successivamente il trattamento,
dovrà, per le indagini eseguite, partecipare alla spesa come previsto per
le prestazioni erogate in regime ambulatoriale e la relativa SDO dovrà
essere annullata.
Se il paziente, senza giustificato motivo, non si presenta durante il ciclo
programmato, lo si considera in dimissione volontaria con la data dellultimo
contatto con la struttura.
5.2.2 CURA
I pazienti dichiarati idonei devono essere convocati per lintervento chirurgico
entro un ragionevole periodo dallesecuzione degli esami secondo una lista
di attesa coerente con quella relativa allaccettazione.
Allatto dellaccoglimento del paziente il giorno dellintervento è necessario
procedere alla verifica di:
* dati anagrafici sulla lista operatoria,
* aderenza alle istruzioni pre-operatorie ed ai requisiti socio- familiari,
* presenza di un accompagnatore.
Gli interventi effettuati debbono essere riportati su apposito registro,
distinto da quello degli interventi effettuati in regime di ricovero ordinario,
nel quale devono essere indicati:
17. i fondamentali elementi identificativi del paziente;
18. la diagnosi, la descrizione della procedura eseguita e il tipo di anestesia;
19. il nome dellanestesista;
20. lora di inizio e fine della procedura chirurgica;
21. i nominativi e la qualifica degli operatori;
22. le eventuali complicanze intraoperatorie.
5.2.3 PERNOTTAMENTO
Ove il pernottamento sia stato già programmato nella fase di selezione
del paziente per uno dei motivi di cui al capitolo 5.1, il chirurgo responsabile
del paziente dovrà in tale fase, in accordo con il Responsabile del programma
e secondo appositi protocolli condivisi, programmare anche lutilizzo del
posto letto necessario nellU.O. di degenza ordinaria di riferimento. Se
invece il pernottamento si rende necessario per una complicanza imprevista,
si attiveranno i protocolli previsti per i ricoveri in caso di necessità.
In entrambi i casi il paziente viene trasferito per il pernottamento nellU.O.
di degenza ordinaria di riferimento, mantenendo la stessa SDO relativa
alla procedura di Day surgery. In caso non sia possibile dimettere il paziente
nel corso della giornata successiva, rendendosi quindi necessario un secondo
pernottamento, la SDO relativa alla procedura di Day surgery verrà chiusa,
come già precisato, con il codice corrispondente al trasferimento in regime
di ricovero ordinario, che diverrà quindi definitivo. La corrispondente
SDO di ricovero ordinario riporterà il codice relativo al trasferimento
dallUnità di Day Surgery.
Leventuale pernottamento in regime di Day surgery dovrà risultare dalla
SDO.
Il pernottamento in regime di day surgery, in questa prima fase, è consentito
solo per i modelli organizzativi tipo a) e b) individuati dalla D.C.R.
616-3149 del 22.2.2000 appartenenti a strutture di ricovero pubbliche o
private già autorizzate per lattività di ricovero nella stessa specialità
di riferimento.
5.2.4 DIMISSIONE
La dimissione del paziente viene stabilita dal chirurgo che ha effettuato
lintervento, o da altro chirurgo da lui delegato appartenente alla medesima
U.O., in collaborazione con lanestesista ed è subordinata alla verifica
dei seguenti parametri, eventualmente con lausilio di appositi punteggi
di performance:
23. recupero completo dellorientamento temporo-spaziale;
24. confermata stabilità cardiocircolatoria;
25. confermato recupero dei riflessi di protezione delle vie aeree;
26. assenza di problemi respiratori (condizioni sovrapponibili al preoperatorio);
27. confermato ripristino della minzione spontanea;
28. assenza di sanguinamento;
29. minima sensazione di dolore e nausea, compatibili con una gestione
domiciliare;
30. confermata capacità di assumere liquidi;
31. confermata capacità deambulatoria (o comunque di eseguire movimenti
sovrapponibili a quelli effettuati nel preoperatorio e consentiti dal tipo
di intervento);
32. controllo e medicazione della ferita;
33. confermata presenza di un accompagnatore.
Al paziente, allatto della dimissione, deve essere consegnata, oltre alla
scheda informativa di cui si è detto in precedenza, una relazione destinata
al medico curante contenente tutti gli elementi relativi allintervento,
alla procedura eseguita ed alle prescrizioni terapeutiche eventualmente
proposte.
In particolare la relazione dovrà riportare i seguenti elementi:
34. breve descrizione dellintervento chirurgico o della procedura effettuata;
35. eventuali condizioni degne di nota, realizzatesi nel periodo perioperatorio;
36. trattamenti farmacologici consigliati nellimmediato postoperatorio;
37. indicazione della struttura reperibile per ogni eventuale comunicazione
(recapito telefonico).
Per un corretto funzionamento dellUnità di Day surgery è infatti necessario
poter garantire, per le prime 24 ore dopo lintervento, la continuità delle
cure anche al di fuori dellorario di attività, compresi i giorni festivi,
mediante reperibilità telefonica e la fornitura diretta dei farmaci necessari.
Nel caso in cui il medico dellUnità di day surgery contattato lo ritenga
necessario, può predisporre limmediato trasferimento in ospedale mediante
attivazione del 118, secondo specifici protocolli.
In particolare un medico deve essere facilmente reperibile nelle branche
specialistiche operanti secondo modalità definite e rese note al paziente
verbalmente e per iscritto.
In caso di necessità il medico reperibile deve assicurare il ricovero del
paziente nella Unità di degenza ordinaria in rapporto funzionale con lUnità
autonoma o la degenza dedicata. ( D.C.R. 616-3149 del 22.2.2000 )
Il coordinamento della continuità assistenziale è affidato al responsabile
medico del programma di day surgery, in accordo con il chirurgo operatore.
Circa 24 ore dopo la dimissione può essere opportuno contattare telefonicamente
ogni paziente trattato in day surgery per valutare le condizioni fisiche,
lo stato psicologico, i servizi ricevuti e per fornire ogni ulteriore informazione
necessaria.
5.2.5 CONTROLLI POSTOPERATORI
Il paziente trattato deve essere seguito nel decorso postoperatorio con
controlli periodici, effettuati dal personale medico operante nellUnità
di day surgery. Tali controlli, fino alla dimissione, poiché fanno parte
del pacchetto di prestazioni remunerato come ciclo assistenziale unico,
non prevedono la partecipazione alla spesa da parte del cittadino.
5.2.6 RAPPORTI CON IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ED IL PEDIATRA DI LIBERA
SCELTA
Il medico di medicina generale ed il pediatra di libera scelta rivestono
particolare importanza nel programma di diffusione della day-surgery, per
la possibilità di informare i pazienti e contribuire a garantire la continuità
assistenziale.
Per poter svolgere questo ruolo devono essere ben informati sulle potenzialità
e modalità di funzionamento dellUnità di day-surgery a cui fanno riferimento
facendo anche ricorso a materiale informativo adeguato.
Il coinvolgimento del medico di medicina generale o del pediatra di libera
scelta dovrebbe essere previsto sia nella fase di selezione sia in quella
di dimissione del paziente in modo da consentirgli di fornire il suo contributo
alla corretta applicazione della strategia chirurgica.
5.2.7 INTEGRAZIONE CON IL SERVIZIO CURE DOMICILIARI
La possibilità di attivare il supporto del Servizio Cure Domiciliari dellASL
consente di ampliare le indicazioni alla day surgery a pazienti che presentino
una più elevata complessità assistenziale.
Si dovranno quindi elaborare dei protocolli, dintesa con i medici di medicina
generale ed i pediatri di libera scelta, che, prendendo in considerazione
criteri clinici ( classificazione ASA ), condizioni socio-familiari e tipo
di intervento, individuino i pazienti per i quali il trattamento in regime
di day surgery sia possibile previa attivazione di un opportuno programma
di assistenza domiciliare ( Piano Operativo Domiciliare - P.O.D. ).
Il P.O.D. dovrà essere definito al termine del percorso di selezione, al
momento in cui viene stabilita la definitiva idoneità del paziente al trattamento
in regime di day surgery.
Lassistenza domiciliare sarà modulata sulle necessità socio-assistenziali
e sanitarie del paziente e potrà prevedere, oltre alla collaborazione del
medico curante, anche leventuale accesso a domicilio del medico specialista
dellUnità di day surgery.
6. VALUTAZIONE DELLATTIVITA
La realizzazione di un sicuro ed efficace programma di Day surgery dipende
dalla collaborazione di tutto il personale che deve essere a conoscenza
delle finalità e dellorganizzazione della struttura nella quale il programma
è avviato.
Un efficace controllo delle attività svolte è necessario per verificare
la qualità delle prestazioni ed indirizzare le decisioni cliniche ed organizzative.
A tale scopo è necessario il monitoraggio di alcuni parametri secondo i
seguenti principi:
38. i ricoveri in day surgery vengono identificati con apposito codice
e per ogni centro di responsabilità la valutazione avviene sulla base delle
schede di dimissione ospedaliera.
39. la day surgery lavora ad un tasso di utilizzo intorno al 100% ed è
attiva di norma per 250 giorni allanno.
I principali indicatori utilizzati per la valutazione dellattività e per
il controllo di qualità sono:
40. numero dei casi trattati in day surgery in rapporto a quelli trattati
in ricovero ordinario, per ogni singola procedura ammessa;
41. eventuali cancellazioni o mancate presentazioni dopo convocazione in
base alla lista di attesa;
42. eventuali cancellazioni o mancate presentazioni dopo convocazione in
base alla lista operatoria;
43. incidenza delle complicanze e/o del trasferimento in regime di ricovero
ordinario;
44. numero di mancate dimissioni;
45. il ricorso al pernottamento in rapporto alla tipologia dei casi trattati;
46. numero di pazienti che richiedono un nuovo ricovero in conseguenza
dellintervento ( riospedalizzazione );
47. numero di chiamate urgenti post-dimissione e relativa motivazione.
Il monitoraggio e la revisione critica di questi dati consente un controllo
della qualità e dellefficienza e la possibilità di stilare resoconti annuali.
7. NOTA DI RINVIO
Le presenti linee guida integrano i due più recenti provvedimenti regionali
sulla Day Surgery: la D.C.R. n. 616-3149 del 22.2.2000 e la D.G.R. n. 82-1597
del 5.12.2000 a cui si rimanda per gli aspetti peculiari ( requisiti minimi
per lautorizzazione e laccreditamento delle strutture, protocolli per
la gestione delle complicanze e delle emergenze, ecc. ), in quanto, ove
non necessario al contesto, non sono stati ripresi gli argomenti già trattati
nelle delibere citate.
RIFERIMENTI:
1. ARESS della Regione Piemonte: Chirurgia ambulatoriale e Day surgery
- proposta di linee guida regionali - Revisione del febbraio 2001.
2. D.C.R. n. 616-3149 del 22.2.2000.
3. D.G.R. n. 82-1597 del 5.12.2000.
4. Relazione finale Commissione Ministeriale sulla Day Surgery (istituita
con Decreto del Ministero della Sanità 12 settembre 2000), gennaio 2001
PER LATTIVITA DI DAY SURGERY