SCHEDA DOMANDA		ALLEGATO A

				Al Sig. Sindaco del Comune di
NUMERO EDIFICIO _____
(riservato al Comune)			                            .............................................................

Il sottoscritto ....................................................................nato a .........................................il.....................................
residente a .....................................................Via......................................................................................, n.............. 
in qualità di .........................................................................(proprietario, amministratore di condominio, delegato dai
proprietari, altro da specificare)
CHIEDE

di poter ottenere il contributo previsto dall’Ordinanza n.  3084  del  28/09/2000   per l’edificio che si trova
in codesto Comune, frazione di .................................................in via ...................................................., n.................
riportato al foglio catastale n........................particella/e....................

A tal fine, ai sensi della legge 4 gennaio 1968, n. 15
DICHIARA
quanto segue:

							           n° unità immobiliari
		1	2	3	4	5	6	
n° scheda (A)								
destinazione d’uso (1)								
ordinanza sindacale	n°							
di inagibilità	data							
occupazione (2)								
cognome (3)
								
nome								
residente (4)								
handicap (5)								
anziani (6)								
esistenza di coperture assic.								

(A) da compilare a cura del Comune
(1)	indicare la destinazione d’uso dell’unità immobiliare al momento del sisma:
1 = abitazione – 2 = unità destinata ad attività produttiva – 3 = altro
(2)	indicare l’occupazione dell’unità immobiliare al momento del sisma
1 = occupata dal proprietario – 2 = occupata dall’affittuario – 3 = non occupata
(3) i dati relativi al cognome, nome, residenza, handicap e anziani vanno riferiti al proprietario nel caso in cui l’unità immobiliare al momento del sisma era occupata come abitazione principale dallo stesso proprietario o non era occupata;
vanno invece riferiti all’affittuario nel caso in cui l’unità immobiliare al momento del sisma era occupata come abitazione principale da quest’ultimo.
(4) indicare con un SI o con un NO se si era residenti nell’unità immobiliare al momento del sisma
(5) indicare con un SI o con un NO la presenza del nucleo familiare di portatori di handicap
(6) indicare con un SI o con un NO la presenza del nucleo familiare di anziani di età non inferiore a 65 anni

Allega alla presente domanda il verbale dell’assemblea condominiale ovvero l’atto di delega dal quale risultino le specifiche attribuzioni connesse all’attuazione degli interventi riferiti alla suddetta Ordinanza.

	   			Firma autenticata
				                   __________________________

Firma apposta in mia presenza ai sensi e per gli effetti dell’art. 3, comma 11 della legge 15 maggio 1997 n° 127.

					Firma del richiedente
				                   ___________________________
Data, ____________________                                  		Firma del Funzionario
				                   ___________________________