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Bollettino Ufficiale n. 12 del 26 / 03 / 2009

CONCORSI


Azienda sanitaria locale "AL"

Avviso per il conferimento di incarico a n. 1 posto di Dirigente Medico Direttore di Struttura Complessa Direzione Medica di Presidio Ospedaliero per il Presidio Ospedaliero di Acqui Terme .

In attuazione della deliberazione n. 2009/631 in data 05.03.2009 relativa all'indizione di procedura di avviso per il conferimento di incarico quinquennale per n. 1 posto di Dirigente Medico Direttore di Struttura Complessa Direzione Medica di Presidio Ospedaliero per il Presidio Ospedaliero di Acqui Terme, si rende noto che è stato stabilito di procedere, con l'osservanza delle norme previste e richiamate dal D.Lgs. 19.06.1999 n. 229 e D.P.R. 10−12−97 n. 484, al conferimento di incarico nel

Ruolo: Sanitario

Profilo professionale: Dirigente Medico

Posizione funzionale: Direttore di Struttura Complessa

Disciplina: Direzione medica di Presidio Ospedaliero

Definizione del fabbisogno organizzativo della struttura e del profilo professionale

L'incarico di Struttura Complessa è riferito alla Direzione Sanitaria del P.O. di Acqui Terme, nell'ambito della rete dei Presidi Ospedalieri dell'ASL.

Il P.O. di Acqui Terme è una struttura di circa 140 posti letto che comprende le principali SOC di Base (Medicina, Chirurgia, Ortopedia, Ostetricia e Ginecologia, Pediatria) ed alcune SOC specialistiche (Urologia, Otorinolaringoiatria), dotato di DEA di I livello con Astanteria e Rianimazione oltre ai principali servizi (Laboratorio Analisi, Radiologia, Centro Trasfusionale)

La struttura è inserita nella rete dei presidi Ospedalieri dell'ASL AL e rappresenta il luogo di produzione al servizio dell'area distrettuale di Acqui Terme ma anche, alla luce delle sinergie funzionali ed operative tra i diversi ospedali, dell'intero territorio provinciale.

Secondo il modello trasversale dei Dipartimenti proposto nel Piano di Organizzazione ad essi spettano il governo delle risorse professionali Mediche e l'integrazione tra le diverse Aree, mentre al Direttore del Presidio Ospedaliero compete la responsabilità di garantire le condizioni organizzative e tecnico sanitarie necessarie al raggiungimento degli obiettivi delle singole Strutture Organizzative e dei Dipartimenti, sviluppando la continuità delle cure all'interno dell'ospedale in raccordo con i servizi territoriali.

Sul piano delle responsabilità organizzative il Direttore del Presidio risponde della gestione complessiva dell'ospedale, mentre i Direttori di Dipartimento rispondono dei risultati del proprio ambito di attività.

Il profilo professionale adeguato alla struttura richiede quindi:

Requisiti richiesti per accedere all'incarico:

Possono partecipare all'avviso coloro che sono in possesso dei seguenti requisiti generali e specifici:

  1. cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti, o cittadinanza di uno dei paesi dell'Unione Europea;
  2. idoneità fisica all'impiego. L'accertamento dell'idoneità fisica all'impiego sarà effettuato prima dell'immissione in servizio.
  3. iscrizione all'Albo dell'Ordine dei Medici attestata da certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando.

L'iscrizione al corrispondente Albo Professionale di uno dei Paesi dell'Unione Europea consente la partecipazione alla selezione, fermo restando l'obbligo dell'iscrizione all'Albo in Italia prima dell'assunzione in servizio;

  1. anzianità di servizio di sette anni, di cui cinque nella disciplina o disciplina equipollente, e specializzazione nella disciplina o in una disciplina equipollente ovvero anzianità di servizio di dieci anni nella disciplina;

L'anzianità di servizio richiesta deve essere maturata presso amministrazioni pubbliche, istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, istituti o cliniche universitarie e istituti zooprofilattici sperimentali salvo quanto previsto dagli articoli 11, 12, 13 del D.P.R. 484/97. Ai sensi dell'art. 1 del Decreto 23 marzo 2000 n. 184 "Regolamento relativo ai criteri per la valutazione del servizio prestato in regime convenzionale ai fini della partecipazione ai concorsi per l'accesso al secondo livello dirigenziale del personale del Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'articolo 72, comma 13, della legge 23 dicembre 1998, n. 448", ai fini dell'accesso all'incarico di direzione di struttura complessa del Servizio sanitario nazionale è valutabile, nell'ambito del requisito di anzianità di servizio di sette anni richiesto ai medici in possesso della specializzazione, dall'articolo 5, comma 1, lettera b), del decreto del Presidente della Repubblica 10 dicembre 1997, n. 484, il servizio prestato in regime convenzionale a rapporto orario presso le strutture a diretta gestione delle aziende sanitarie e del Ministero della sanità in base ad accordi nazionali;

  1. curriculum ai sensi dell'art. 8 del D.P.R. 10.2.97 n. 484 in cui sia documentata una specifica attività professionale ed adeguata esperienza ai sensi dell'art. 6; fino all'emanazione dei provvedimenti di cui all'art. 6 del D.P.R. citato, si prescinde dal requisito della specifica attività professionale;
  2. attestato di formazione manageriale. Fino all'espletamento del primo corso di formazione manageriale di cui all'art. 7 del D.P.R. 10.2.97 n.484, l'incarico di Direttore di Struttura Complessa, è attribuito senza l'attestato di formazione manageriale, fermo restando l'obbligo di acquisire l'attestato nel primo corso utile. Il mancato superamento del primo corso, attivato dalla regione successivamente al conferimento dell'incarico, determina la decadenza dall'incarico stesso( art. 15, punto 8 del D. Lgs.229/99);

Presentazione delle domande:

Le domande di ammissione all'avviso, redatte in carta semplice (ai sensi della legge 23.8.1988 n. 370) ed indirizzate al Direttore Generale dell'A.S.L. AL, devono pervenire entro il perentorio termine del 30º giorno successivo alla data di pubblicazione del presente avviso sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, a: Azienda Sanitaria Locale AL − Area Personale − Ufficio Procedure Assuntive − Via Raggio, 12 − 15067 NOVI LIGURE (AL).

Qualora la scadenza coincida con giorno festivo, il termine di presentazione delle domande si intende prorogato al 1º giorno successivo non festivo.

Le domande si considerano prodotte in tempo utile anche se spedite a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento entro il termine di scadenza. A tal fine, la data di spedizione è comprovata dal timbro a data leggibile dell'ufficio postale accettante.

Il ritardo nella presentazione o nella spedizione della domanda alla sede sopraindicata, quale ne sia la causa, anche se non imputabile all'aspirante, comporta la non ammissibilità di quest'ultimo all'avviso.

Nella domanda il candidato deve dichiarare, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

  1. cognome e nome in stampatello se la domanda non sia dattiloscritta;
  2. luogo e data di nascita e residenza;
  3. cittadinanza italiana, o equivalente. Sono, altresì, richiamate le disposizioni dell'art. 38 del D. Lgs. n. 165/2001 relative ai cittadini degli Stati membri della Unione Europea;
  4. il Comune nelle cui liste elettorali il concorrente è iscritto, ovvero i motivi della non iscrizione o cancellazione dalle stesse;
  5. le eventuali condanne penali riportate; in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza;
  6. i titoli di studio posseduti con l'esatta indicazione della data del conseguimento e della scuola che li ha rilasciati;
  7. gli estremi dell'iscrizione all'albo dell'ordine dei medici;
  8. la posizione nei riguardi degli obblighi militari;
  9. gli eventuali servizi prestati presso pubbliche Amministrazioni e le cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego;
  10. l'indirizzo al quale dovranno essere trasmesse le comunicazioni relative all'avviso;
  11. il consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003, i dati personali forniti dai candidati saranno raccolti presso le strutture organizzative dell'Area Personale per le finalità di gestione dell'avviso e saranno trattati presso una banca dati eventualmente automatizzata anche successivamente all'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo.

Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l'esclusione dall'avviso.

Le medesime informazioni potranno essere comunicate alle amministrazioni pubbliche eventualmente interessate allo svolgimento del concorso o alla posizione giuridico−economica del candidato.

L'interessato gode dei diritti di cui all'art. 7 della citata legge tra i quali il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché, alcuni diritti complementari tra cui quello di fare rettificare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché, ancora quello di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti dell'ASL AL.

Le domande di partecipazione dovranno contenere in forma completa le dichiarazioni prescritte e dovranno essere sottoscritte in originale, pena l'inammissibilità dell'aspirante (alla luce della giurisprudenza in materia).

Documentazione da allegare alla domanda:

Alla domanda di partecipazione gli aspiranti devono allegare:

  1. titoli specifici:
  1. curriculum professionale, ai sensi dell'art. 8 D.P.R. 484/97, datato e firmato, documentato con riferimento:
  1. dettagliato elenco cronologico delle pubblicazioni in cui siano evidenziate quelle ritenute più significative
  2. elenco in triplice copia, in carta semplice, dei titoli e documenti presentati, numerati progressivamente in relazione al corrispondente titolo e con indicazione del relativo stato (se originale o fotocopia autenticata);
  3. fotocopia non autenticata della carta di identità o altro documento di riconoscimento in corso di validità, nei casi e per gli effetti di seguito specificati.

I titoli devono essere materialmente allegati in originale o in copia autenticata ai sensi di legge ovvero autocertificati nei casi e nei limiti previsti dalla normativa vigente, mediante dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art. 46 D.P.R. 28.12.2000 n. 445) ovvero mediante dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445).

La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale.

La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, qualora non sia stata sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto, dovrà essere inviata unitamente a fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità (v. precedente punto e).

I contenuti del curriculum, esclusi quelli relativi alla tipologia qualitativa e quantitativa delle prestazioni effettuate dal candidato e le pubblicazioni possono essere autocertificati.

Le pubblicazioni devono essere allegate ed edite a stampa.

La certificazione relativa ai servizi prestati deve essere sottoscritta dal rappresentante legale dell'Ente o da funzionario a ciò delegato. Nella certificazione relativa ai servizi prestati ovvero nella dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà deve essere attestato se ricorrono o meno le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del D.P.R. 761/79. In caso positivo, l'attestazione deve precisare la misura della riduzione del punteggio di anzianità.

Nei certificati di servizio devono essere indicate le posizioni funzionali o le qualifiche attribuite, le discipline nelle quali i servizi sono stati prestati, nonché le date iniziali e terminali dei relativi periodi di attività.

La Commissione non potrà prendere in considerazione titoli non documentati formalmente o non comprovati con dichiarazioni rese ai sensi del DPR 28.12.2000 n. 445.

Nomina della commissione di esperti

Secondo quanto disposto dall'art. 15 ter D. Lgs. n. 502/1992 e s.m.i. "La Commissione, nominata dal Direttore Generale è composta dal Direttore Sanitario, che la presiede, e da due dirigenti dei ruoli del personale del Servizio sanitario nazionale, preposti a una struttura complessa oggetto dell'incarico, di cui uno individuato dal Direttore Generale ed uno dal Collegio di direzione".

In base alla D.G.R. del Piemonte 26 maggio 2008, n. 55−8865, come modificata dalla D.G.R. 28 luglio 2008 n. 57−9325, a parte la figura del Direttore Sanitario che la presiede come membro di diritto, sia il Direttore Generale, sia il Collegio di direzione indicano ciascuno il proprio membro, nell'ambito di un elenco predisposto a livello regionale e tratto dagli elenchi nominativi del personale, contenente i nominativi dei Responsabili di struttura complessa operanti nelle Aziende Sanitarie del territorio nazionale suddiviso nelle discipline di cui all'art. 4 del D.P.R. n. 484 del 1997. Nelle more della predisposizione di tale elenco completo, la Giunta Regionale ha precisato che le Aziende sanitarie regionali potranno attingere agli elenchi nominativi dei Responsabili di struttura complessa operanti nelle Aziende sanitarie delle seguenti Regioni: Piemonte − Abruzzo − Veneto − provincia di Trento − Valle d'Aosta − provincia di Bolzano − Liguria − Puglia − Sicilia − Campania − Lombardia − Marche.

Le Aziende, nell'ambito dell'elenco regionale di cui sopra, sorteggiano due terne di nominativi di cui una composta unicamente da Responsabili di struttura complessa operanti in Aziende sanitarie extraregionali.

Il Direttore Generale procede − secondo modalità atte a garantirne la massima trasparenza, la pubblicità e l'imparzialità − alla designazione del membro di propria spettanza nell'ambito della terna composta da direttori extraregionali.

Il Collegio di Direzione, con analoghe modalità, procede alla propria designazione nell'ambito dell'altra terna di nominativi.

Per la partecipazione alla Commissione di esperti di cui sopra vale la disposizione di cui all'art. 35, comma 3, lett. e) del D.Lgs. n. 165 del 2001 e s.m.i. in materia di incompatibilità per coloro che ricoprano cariche politico−sindacali. All'atto dell'accettazione della nomina l'interessato dovrà dichiarare di non trovarsi nelle condizioni di cui sopra.

Le operazioni di sorteggio delle due terne di nominativi saranno effettuate da una Commissione in seduta pubblica presso la sede dell'A.S.L. AL − sede di Casale Monferrato −Viale Giolitti, 2; tali operazioni di sorteggio si svolgeranno alle ore 10 del primo martedì non festivo della settimana successiva alla data di scadenza della presentazione delle domande di ammissione all'avviso.

Modalità di selezione

La Commissione accerterà l'idoneità dei candidati previo colloquio e valutazione del curriculum professionale.

Nel curriculum professionale sono valutate distintamente le attività professionali, di studio, direzionali−organizzative, formalmente documentate, con riferimento:

  1. alla tipologia delle istituzioni in cui sono allocate le strutture presso le quali il candidato ha svolto la sua attività ed alla tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime;
  2. alla posizione funzionale del candidato nelle strutture ed alle sue competenze, con indicazione di eventuali specifici ambiti di autonomia professionale con funzioni dirigenziali;
  3. alla tipologia qualitativa e quantitativa delle prestazioni effettuate dal candidato;
  4. ai soggiorni di studio o di addestramento professionale per attività attinenti alla disciplina in rilevanti strutture italiane o estere di durata non inferiore a tre mesi, con esclusione dei tirocini obbligatori;
  5. alla attività didattica presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, di laurea o di specializzazione ovvero presso scuole per la formazione di personale sanitario, con indicazione delle ore annue di insegnamento;
  6. alla partecipazione a corsi, congressi, convegni e seminari, anche effettuati all'estero, valutati secondo i criteri di cui all'art. 9 del D.P.R. 484/97, nonché alle pregresse idoneità nazionali.

Nella valutazione del curriculum è presa in considerazione, altresì, la produzione scientifica strettamente pertinente alla disciplina, pubblicata su riviste italiane o straniere, caratterizzate da criteri di filtro nell'accettazione dei lavori, nonché il suo impatto sulla comunità scientifica.

Il colloquio è diretto alla valutazione delle capacità professionali del candidato nella specifica disciplina con riferimento anche alle esperienze professionali documentate, nonché all'accertamento delle capacità gestionali, organizzative e di direzione del candidato stesso con riferimento all'incarico da svolgere.

In conformità a quanto stabilito nella D.G.R. 55−8865 del 26 maggio 2008, come modificata dalla D.G.R. 57−9325 del 28 luglio 2008, la valutazione dei candidati in rapporto al fabbisogno che caratterizza la struttura complessa avverrà sulla base delle seguenti indicazioni funzionali:

La Commissione di esperti, sulla base del bisogno organizzativo e del profilo professionale come sopra definito, dovrà predisporre una rosa di tre candidati in possesso di idonee caratteristiche curriculari, all'interno della quale il Direttore Generale effettua la propria scelta motivata. I contenuti di tale scelta dovranno essere necessariamente coerenti ai bisogni professionali e gestionali che contraddistinguono la posizione da ricoprire, come sopra definiti.

La data e la sede in cui si svolgerà il colloquio saranno comunicate ai candidati, a cura della Commissione, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento; in tale giorno i candidati dovranno presentare la relazione sopraspecificata.

I candidati che non si presenteranno a sostenere il colloquio nel giorno, nell'ora e nella sede stabilita, saranno dichiarati esclusi dall'avviso.

L'esclusività del rapporto di lavoro costituisce criterio preferenziale per il conferimento dell'incarico.

L'Azienda renderà noto l'avvenuto conferimento dell'incarico ed il curriculum professionale del dirigente incaricato, mediante pubblicazione sul proprio sito internet (http://www.aslal.it).

Conferimento incarico:

L'incarico verrà conferito dal Direttore Generale ai sensi dell'art. 15, ter del D. Lgs. 30.12.92 n. 502 come modificato dall'art. 13 del D. Lgs. 229/99, sulla base della rosa di tre candidati predisposta dall'apposita commissione nominata dal Direttore Generale.

L'incarico ha durata di cinque anni con facoltà di rinnovo per lo stesso periodo o per periodo più breve.

Il Direttore di struttura complessa è sottoposto, oltre che a verifica annuale, anche a verifica al termine dell'incarico, con le procedure di verifica e valutazione dei Dirigenti di cui agli artt. 25 e segg. del CCNL 03.11.2005 dell'Area della Dirigenza Medica e Veterinaria. La verifica e valutazione del Collegio Tecnico alla scadenza dell'incarico riguarda le attività professionali svolte ed i risultati raggiunti; l'esito positivo di tale valutazione realizza la condizione per la conferma nell'incarico già assegnato o per il conferimento di altro della medesima tipologia di pari o maggior rilievo gestionale ed economico.

L'incarico è revocato, secondo le procedure previste dalle disposizioni vigenti e dal C.C.N.L, in caso di inosservanza delle direttive impartite dalla direzione generale o dalla direzione del dipartimento; mancato raggiungimento degli obiettivi assegnati; responsabilità grave e reiterata; in tutti gli altri casi previsti dai contratti di lavoro. Nei casi di maggiore gravità il Direttore Generale può recedere dal rapporto di lavoro, secondo le disposizioni del codice civile e dei contratti collettivi nazionali di lavoro. Il dirigente non confermato alla scadenza dell'incarico di direzione di struttura complessa è mantenuto in servizio con altro incarico tra quelli professionali ricompresi nell'art. 27, lett. b) o c) del CCNL 08.06.2000, congelando contestualmente un posto vacante di dirigente.

Degli elementi caratterizzanti il profilo professionale, definiti dal presente bando, si terrà conto nell'ambito delle verifiche periodiche.

Il Dirigente è tenuto al rispetto dell'orario di lavoro, secondo le disposizioni aziendali.

Il trattamento economico annuo lordo è quello previsto dai CC.CC.NN.LL. per il personale medico e veterinario.

Adempimenti del candidato al quale è conferito l'incarico:

L'Azienda, prima di procedere alla stipulazione del contratto di lavoro individuale ai fini dell'assunzione, invita il destinatario a presentare, entro il termine di trenta giorni, i seguenti documenti: estratto dell'atto di nascita, stato di famiglia, certificato di residenza, di cittadinanza italiana, di iscrizione nelle liste elettorali, foglio matricolare o certificato di riforma; certificato generale del casellario giudiziale; altri titoli che danno diritto ad usufruire della riserva, precedenza e preferenza a parità di valutazione.

In luogo della documentazione sopra indicata l'interessato potrà presentare una dichiarazione sostitutiva di certificazione, la quale potrà essere redatta utilizzando apposito modulo disponibile presso l'ufficio Procedure Assuntive Area Personale ASL AL − via E. Raggio, 12 − 15067 Novi Ligure (AL).

Norme finali

L'amministrazione si riserva la facoltà di prorogare, sospendere, revocare o modificare in tutto o in parte il presente avviso a suo insindacabile giudizio, qualora ne rilevasse la necessità o l'opportunità per ragioni di pubblico interesse.

Per quanto non particolarmente contemplato nel presente bando si intendono qui richiamate, a tutti gli effetti, le disposizioni di legge e regolamentari vigenti in materia.

Con la partecipazione al concorso è implicita da parte dei concorrenti l'accettazione, senza riserve, di tutte le prescrizioni e precisazioni del presente bando, nonché di quelle che disciplinano o disciplineranno lo stato giuridico ed economico del personale delle Aziende Sanitarie Locali ed Ospedaliere.

L'Azienda garantisce pari opportunità tra uomini e donne per l'accesso al lavoro, ai sensi della Legge n. 125/1991.

Il presente avviso viene pubblicato sul sito internet (http://www.aslal.it).

Copia del presente avviso potrà essere richiesto presso le sedi dell'A.S.L. AL − Via E. Raggio n. 12 − 15067 Novi Ligure − e − Via Alessandria n. 1 − 15011 Acqui Terme. Per eventuali informazioni, anche in relazione all'ammissione, gli aspiranti potranno rivolgersi all'Ufficio Procedure Assuntive − Area Personale − dell'A.S.L. AL, Sede di Novi Ligure − tel. 0143/332293 e Sede di Acqui Terme − tel. 0144/777646.

Il Direttore generale
Gian Paolo Zanetta

Fac−simile di domanda

Al Direttore generale

dell'Azienda Sanitaria Locale AL

AREA PERSONALE − Ufficio Procedure Assuntive

Via E. Raggio, n. 12

15067 novi ligure (AL)

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) ,
nato/a a il _________,
residente a in Via ___,
chiede alla S.V. di essere ammesso/a all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di Dirigente Medico DIRETTORE DI STRUTTURA COMPLESSA DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIERO PER IL PRESIDIO OSPEDALIERO DI ACQUI TERME.

A tale scopo, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:

− di essere cittadino/a italiano/a o ______________ (se del caso, dichiarare il possesso di altra cittadinanza equivalente);

− di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _______________________
(in caso di mancata iscrizione indicarne i motivi);

− di essere in possesso dei seguenti titoli di stu−
dio: _________________________________________;

− di essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici−chirurghi della Provincia di _________________________ (indicare gli estremi di iscrizione all'albo);

− di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: ____________________________;

− (qualora intervenute) di avere riportato le seguenti condanne penali: ______________________________;

− (per i non dipendenti dell'A.S.L. AL) di avere prestato servizio presso ______________________________ (indicare gli eventuali servizi presso Enti pubblici e/o, se del caso, presso ditte private e, per ciascuno di essi, la causa di risoluzione del relativo rapporto di lavoro);

− (per i dipendenti dell'A.S.L. AL) di prestare servizio presso l'A.S.L. in qualità di ______________________;

− di autorizzare l'A.S.L. AL al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196/03;

− di indicare come segue il domicilio presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa all'avviso:


Via/P.za/C.so C.A.P. ___
Città (Prov. ___) Tel. ___

Allega alla presente domanda i seguenti documenti:

Data
Firma (per esteso)