Deliberazione della Giunta Regionale 15 settembre 2008, n. 34-9619

Attuazione dell’art. 8 quinquies D. Lgs. 229/1999. Determinazione delle competenze riservate alla Regione e alle ASR.

A relazione dell’Assessore Artesio:

L’art. 8 quater del D.Lgs 229/1999 al comma 2 prevede che “la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate al di fuori degli accordi contrattuali di cui all’art. 8 quinquies”.

L’Amministrazione Regionale ebbe ad esaminare il profilo attuativo della norma in questione con il provvedimento procedurale di cui alla D.G.R. n. 35-29101 del 30 dicembre 1999, che nell’ultimo cpv. punto 6 di parte motiva (approvato con il dispositivo) stabilì “che le ASL stipulino i contratti di cui all’art. 8 quinquies comma 2 del D.Lgs 502/1992 come modificato dal D.Lgs 229/1999 con le strutture private provvisoriamente accreditate in conformità a quanto stabilito con la presente deliberazione e sulla base di uno schema-tipo che verrà approvato dalla Giunta regionale con successivo provvedimento”.

L’atto che ora si propone riprende il percorso attuativo della norma in esame a partire dalla citata ultima deliberazione, con l’obbiettivo essenziale di determinare i presupposti del percorso stesso, che risiede in primo luogo nel definire i contenuti di regolazione del comma 1 lett. a), b), c), d) della norma stessa.

Al riguardo si propone quanto di seguito in attuazione della previsione di cui alla lett. a) del comma 1, il cui contenuto risulta necessariamente comprensivo, ai fini della sfera di applicazione della norma, sia delle competenze di cui alle successive lett. b), c) d) del comma stesso, sia delle ulteriori derivanti dal quadro generale di sistema con particolare riguardo agli artt. 8 quater e sexies.

Alla responsabilità della Regione viene riservato:

1.     la determinazione della capacità produttiva delle strutture pubbliche ed equiparate, private accreditate provvisoriamente o definitivamente, articolata per specialità e per tipologia di prestazioni, mediante il procedimento di accreditamento istituzionale di cui all’art. 8 quater;

2.     la determinazione del sistema di remunerazione tariffaria di cui all’art. 8 sexies, nonché del criterio di regolazione, ove necessario al fine di favorire l’autosufficienza di ciascuna regione come previsto dal comma 8 della norma stessa, del rapporto tra la produzione verso cittadini della Regione Piemonte e verso cittadini di altre regioni;

3.     la determinazione del piano delle attività relative alle alte specialità ed alla rete dei servizi di emergenza, quale parte del contenuto della normativa di programmazione regionale (lett. c del comma in esame);

4.     la determinazione dello schema – tipo del contratto a valere per le strutture private e di accordo contrattuale a valere per le strutture pubbliche ed equiparate;

5.     la stipulazione degli accordi contrattuali con le strutture pubbliche ed equiparate, nonchè la verifica del loro rispetto;

6.     l’assunzione dell’iniziativa di convocazione delle parti interessate in tutti i casi in cui le stesse non pervengano ai contratti per le vie ordinarie, al fine di verificarne la relativa sussistenza dei presupposti. In caso di mancata stipula dei contratti di cui al presente articolo, l’accreditamento istituzionale di cui all’art. 8 quater delle strutture e degli altri soggetti eroganti prestazioni per conto del Servizio Sanitario Regionale è sospeso.

Alla responsabilità delle Aziende Sanitarie Locali territorialmente competenti viene riservato:

1.     la definizione delle intese tra le ASR del coordinamento sovrazonale concernenti gli indirizzi da valere per i programmi di integrazione dei servizi delle singole aziende, che comprendono le valutazioni sull’utilizzo di tutte le capacità produttive del territorio sovrazonale, delle strutture pubbliche ed equiparate e di quelle private, con l’indicazione delle funzioni e delle attività da potenziare e da depotenziare, secondo le linee della programmazione regionale (lett. b del comma in esame);

2.     la stipulazione dei contratti biennali, previo nulla osta dell’Assessorato precedente alla sottoscrizione, e la verifica del rispetto dell’equilibrio economico della gestione, in relazione a tutte le prestazioni erogate, comprensive della mobilità intraregionale, nonchè comprensive, ma distinte della mobilità interregionale;

3.     il monitoraggio dell’attività della casa di cura a garanzia del perseguimento dei livelli essenziali di assistenza, nonché di accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale;

4.     la definizione del criterio di regolazione delle produzioni in eccedenza rispetto al programma preventivo concordato (lett. d comma 1 art. 8 quinquies), medianti opzioni comunque alternative al sistema della regressione tariffaria (rigidità del corrispettivo preventivato ovvero contrattazione aggiuntiva di integrazione di risorse proprie aziendali e comunque nei limiti del budget assegnato, a copertura dell’eccedenza).

In ordine all’attuazione del comma 2 dell’art. 8 quinquies in questione, come modificato dal D. L 25 giugno 2008 n° 112 convertito con modificazioni con la legge 6 agosto 2008 n. 133, la norma definisce già il profilo del contenuto contrattuale: può quindi essere assunto il punto di partenza della fonte primaria legislativa, al fine di identificare in via prioritaria gli elementi essenziali di contenuto della struttura contrattuale, cui potranno aggiungersi le integrazioni ritenute opportune per derivazione da accordi pregressi con le associazioni rappresentative del settore ovvero per altra causa.

Sono elementi essenziali del contratto quelli previsti dall’art. 1325 cod. civ. (accordo tra le parti, causa, oggetto o contenuto, forma).

Per quanto in particolare concerne il contenuto, gli elementi essenziali di esso derivano dalla previsione dello stesso comma 2 e possono essere ripresi in punto di sintesi come segue:

1.     il programma di integrazione dei servizi, quale rappresentazione del fabbisogno quali - quantitativo delle prestazioni da acquisire alla struttura privata da parte dell’ASL e del territorio subregionale di riferimento, definito in sede di coordinamento sovrazonale dalle ASL e ASO- ASOU interessate, tenuto conto della eventuale mobilità attiva interregionale;

2.     il volume massimo delle prestazioni che la struttura privata si impegna ad assicurare distinto per tipologia e per modalità di assistenza;

3.     l’appropriatezza clinica ed organizzativa secondo le regole assunte dalla Regione Piemonte;

4.     il corrispettivo preventivato (budget complessivo determinato come somma del budget delle prestazioni degenziali e ambulatoriali), globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari e della eventuale remunerazione extra tariffaria delle funzioni incluse nell’accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte;

5.     il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio del contratto pattuito e le procedure da eseguirsi per il controllo esterno di appropriatezza e qualità dell’assistenza prestata e delle prestazioni rese, secondo quanto previsto dall’art. 8 octies del D.Lgs 229/1999;

6.     e bis) la modalità con cui viene comunque garantito il rispetto del limite di remunerazione delle strutture correlato ai volumi di prestazioni, concordato ai sensi della lettera d), prevedendo che in caso di incremento a seguito di modificazioni, comunque intervenute nel corso dell’anno, dei valori unitari dei tariffari regionali per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera, delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, nonché delle altre prestazioni comunque remunerate a tariffa, il volume massimo di prestazioni remunerate, di cui alla lett b) si intende rideterminato nella misura necessaria al mantenimento dei limiti indicati alla lett d), fatta salva la possibile stipula di accordi integrativi, nel rispetto dell’equilibrio economico-finanziario programmato.

Il concreto avvio dell’attuazione dell’art. 8 quinquies attraverso il riparto delle competenze riservate alla Regione e alle Aziende Sanitarie Regionali determina una modifica rilevante e sostanziale dell’intero sistema che trasforma le relazioni in essere dalla bilateralità (Regione – Case di cura) alla trilateralità integrata (Regione – ASR – Case di cura), riconoscendo la titolarità della rappresentazione del fabbisogno sanitario del territorio alle ASL. Si apre contestualmente la via della relazione ulteriore di sistema tra le ASL stesse e le ASO-ASOU all’interno del coordinamento sovrazonale.

Inoltre la definizione dei contratti deve consentire il superamento dell’attuale meccanismo di remunerazione dei soggetti erogatori, basato sul budget storico e sulla regressione tariffaria per le prestazioni eccedenti tale budget. Infatti entrambi gli strumenti (budget storico e regressione) non potevano che rappresentare una metodologia di carattere provvisorio, in assenza dei contratti determinati sulla base del fabbisogno delle prestazioni individuato dal soggetto istituzionale avente titolo secondo lo schema legale e logico della normativa di riforma.

Il passaggio dalla regolazione regionale ai contratti singoli (ancorché a base plurima in ragione del coordinamento sovrazonale) deve consentire il superamento del precedente sistema; in altri termini, il piano quali - quantitativo delle prestazioni deve consentire la determinazione di un budget prospettico che:

1.     tenga conto del budget storico ma non sia vincolato ad esso;

2.     eviti il fenomeno degli incrementi di produzione registrati a posteriori, con conseguenti rilevanti problemi di tenuta dell’equilibrio economico.

Al fine di garantire il rispetto del piano quali - quantitativo delle prestazioni il contratto dovrà prevedere l’articolazione temporale delle prestazioni stesse ed adeguati strumenti di monitoraggio del rispetto del piano.

Inoltre la negoziazione del contratto rappresenta l’occasione idonea ad affrontare ulteriori significativi profili:

1.     prevedere la capacità produttiva effettivamente a carico del S.S.N., ovvero le prestazioni “contrattate”, con conseguente registrazione nei flussi ministeriali dei posti letto accreditati ma non contrattati nella sezione F del modello HSP13. La riduzione è infatti obbligatoria in presenza di attività erogata a carico di privati (punto 5, 2° cpv, lett.d) dell’accordo regionale del 6.02.2008;

2.     prevedere le ravvisate eventuali modifiche dell’articolazione della capacità produttiva in base ai fabbisogni del territorio, sia nel mix delle discipline ospedaliere sia prevedendo la trasformazione di degenza da ospedaliera a extraospedaliera (punto 5, 2° cpv, lett.e) dell’accordo regionale del 6.02.2008). Il contratto, valutato dalla Regione prima della sottoscrizione, costituirà la premessa per l’attivazione dei necessari processi di modifica dell’autorizzazione e dell’accreditamento;

3.     la sede contrattuale può altresì essere utilizzata per dare luogo a relazioni plurime tra più soggetti (ASL e Case di cura) mediante contratti specifici in ragione di convergenze di programma territoriali;

4.     la sede contrattuale ha inoltre titolo di regolare la questione dell’eventuale intervento di aggiornamenti tariffari durante l’arco di validità del biennio di valenza contrattuale, prevedendo sia la soluzione del mantenimento del budget definito ove sussistano i presupposti di contrazione del livello quali - quantitativo delle prestazioni sia quella dell’adeguamento del budget ove sussistano i presupposti di disponibilità di risorse aggiuntive.

Tutto ciò premesso, la Giunta Regionale, condividendo le argomentazioni del Relatore,

visto il D.Lgs. n. 502 del 30.12.1992 e s.m.i;

vista la D.G.R. n. 35-29101 del 30 dicembre 1999;

vista la D.G.R. n. 33-8425 del 17.03.2008;

a voti unanimi resi nelle forme di legge,

delibera

per le motivazioni espresse in premessa:

in attuazione dell’art. 8 quinquies D.Lgs n. 229/1999 e s.m.i. sono così ripartite le responsabilità riservate alla Regione e alle ASR per la definizione ed applicazione degli accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, nonché dei contratti con le strutture private:

Alla responsabilità della Regione viene riservato:

1.     la determinazione della capacità produttiva delle strutture pubbliche ed equiparate, private accreditate provvisoriamente o definitivamente, articolata per specialità e per tipologia di prestazioni, mediante il procedimento di accreditamento istituzionale di cui all’art. 8 quater;

2.     la determinazione del sistema di remunerazione tariffaria di cui all’art. 8 sexies, nonché del criterio di regolazione, ove necessario al fine di favorire l’autosufficienza di ciascuna regione come previsto dal comma 7 della norma stessa, del rapporto tra la produzione verso cittadini della Regione Piemonte e verso cittadini di altre regioni;

3.     la determinazione del piano delle attività relative alle alte specialità ed alla rete dei servizi di emergenza, quale parte o integrazione del contenuto della normativa di programmazione regionale (lett. c del comma in esame);

4.     la determinazione dello schema – tipo del contratto a valere per le strutture private e di accordo contrattuale a valere per le strutture pubbliche ed equiparate;

5.     la stipulazione degli accordi contrattuali con le strutture pubbliche ed equiparate, nonchè la verifica del loro rispetto;

6.     l’assunzione dell’iniziativa di convocazione delle parti interessate ASL-Case di Cura in tutti i casi in cui le stesse non pervengano ai contratti per le vie ordinarie, al fine di verificarne la relativa sussistenza dei presupposti. In caso di mancata stipula dei contratti, l’accreditamento istituzionale di cui all’art. 8 quater delle strutture e degli altri soggetti eroganti prestazioni per conto del Servizio Sanitario Regionale è sospeso.

Alla responsabilità delle ASL territorialmente competenti viene riservato:

1.     la definizione delle intese tra le ASR del coordinamento sovrazonale concernenti gli indirizzi da valere per i programmi di integrazione dei servizi delle singole aziende, che comprendono le valutazioni sull’utilizzo di tutte le capacità produttive del territorio sovrazonale, delle strutture pubbliche ed equiparate e di quelle private, con l’indicazione delle funzioni e delle attività da potenziare e da depotenziare, secondo le linee della programmazione regionale (lett. b del comma in esame);

2.     la stipulazione dei contratti biennali, previo nulla osta dell’Assessorato precedente alla sottoscrizione, e la verifica del rispetto dell’equilibrio economico della gestione, in relazione a tutte le prestazioni erogate, comprensive della mobilità intraregionale, nonchè comprensive, ma distinte della mobilità interregionale;

3.     il monitoraggio dell’attività della casa di cura a garanzia del perseguimento dei livelli essenziali di assistenza, nonché di accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale;

4.     la definizione del criterio di regolazione delle produzioni di eccedenza rispetto al programma preventivo concordato (lett. d comma 1 art. 8 quinquies), mediante opzioni comunque diverse dal sistema di regressione tariffaria e comunque nei limiti del budget assegnato;

di rinviare a successivo prossimo atto l’adozione dello schema-tipo di accordo contrattuale a valere per le strutture pubbliche ed equiparate, nonché lo schema tipo del contratto a valere per le strutture private;

di determinare alla data del 31.12.2008 il termine per sottoscrizione degli atti di cui sopra, a valere per il biennio 2009-2010.

La presente deliberazione, comprensiva della premessa, sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte ai sensi dell’art. 61 dello Statuto e dell’art. 14 del D.P.G.R. n. 8/R/2002.

(omissis)

La legenda esplicativa relativa ai codici delle Direzioni e dei Settori è pubblicata a pagina del presente Bollettino (Ndr)