Deliberazione della Giunta Regionale 12 marzo 2007, n. 44-5494

Prime indicazioni sull’appropriato utilizzo della densitometria ossea nel campo dell’osteoporosi

(omissis)

LA GIUNTA REGIONALE

a voti unanimi...

delibera

- di stabilire che, nelle more dell’adozione delle specifiche linee guida sull’osteoporosi, l’erogazione della prestazione di densitometria ossea è disciplinata secondo quanto indicato nell’Allegato al presente provvedimento, del quale ne costituisce parte sostanziale ed integrante;

- di stabilire che le indicazioni di cui all’Allegato al presente provvedimento , del quale ne costituisce parte sostanziale ed integrante, saranno periodicamente riviste ed aggiornate in collaborazione con gli esperti di settore;

- di stabilire che con successivo provvedimento del Direttore della Direzione Controllo delle Attività Sanitarie saranno individuate le modalità per il monitoraggio dello stato di attuazione di quanto disposto con il presente provvedimento;

- di dare mandato alle Aziende Sanitarie Regionali di attivare le iniziative necessarie per una adeguata informazione ai Medici di Medicina Generale ed ai medici specialisti operanti presso le strutture ospedaliere ed ambulatoriali.

La presente deliberazione sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte ai sensi dell’art. 61 dello Statuto e dell’art. 14 del D.P.G.R. n. 8/R/2002.

(omissis)

Allegato

PRIME INDICAZIONI SULL’APPROPRIATO UTILIZZO DELLA DENSITOMETRIA OSSEA NEL CAMPO DELL’OSTEOPOROSI.

Attualmente il gold-standard per la diagnosi strumentale di osteoporosi è rappresentato dalla densitometria ossea che consente di misurare in modo accurato e preciso la densità minerale ossea (BMD) e rappresenta il miglior predittore del rischio di frattura.

Fra i differenti tipi di strumentazione disponibili, la tecnica DXA è certamente quella con un migliore rapporto costo/beneficio, non è gravata da rilevanti costi di gestione, presenta una variabilità analitica contenuta ed espone il paziente ad una limitata esposizione radiologica. Essa può essere effettuata a livello del rachide lombare, del femore prossimale e del radio, e appare particolarmente utile per valutare il rischio fratturativo vertebrale e non vertebrale ed anche per monitorizzare l’esito del trattamento.

La densitometria della colonna lombare è più sensibile alle modificazioni longitudinali ed è quindi preferita nel monitoraggio della massa ossea postmenopausale o in corso di terapia cortisonica. Il sito lombare è tuttavia poco accurato in presenza di osteofiti vertebrali, calcificazioni extra-scheletriche e di esiti di frattura vertebrale. Per questo motivo la valutazione della densità femorale si sta affermando come quella di riferimento non solo nei pazienti anziani, ma anche in soggetti più giovani con patologie del rachide.

Nella pratica clinica viene generalmente effettuata la valutazione densitometrica a livello lombare in pazienti di età inferiore ai 65 anni ed a livello femorale nei soggetti di età superiore.

La diagnosi di osteoporosi si basa sulla valutazione del risultato densitometrico raffrontato a quello medio di soggetti adulti sani dello stesso sesso (picco di massa ossea): le unità di misura sono rappresentate dalla deviazione standard rispetto al picco medio di massa ossea (T-score) o rispetto al valore medio di soggetti di pari età e sesso (Z-score).

Secondo l’OMS, la diagnosi va effettuata, limitatamente alla tecnica DXA, considerando i valori densitometrici, espressi in T-score secondo il seguente schema:

=/> -1     Normale
< -1 e = / > -2.5     Osteopenia
< -2.5     Osteoporosi
< -2.5 con frattura     Osteoporosi Severa

Nell’interpretazione del dato densitometrico deve essere tenuto presente che non è sempre agevole confrontare i risultati ottenuti con apparecchiature diverse: il T-score, infatti, risente della differenza nei valori di riferimento utilizzati dai diversi produttori e tratti da diverse popolazioni di soggetti normali. Un altro problema consiste nel non infrequente rilievo di differenti T-score ottenuti nello stesso soggetto nei diversi siti scheletrici esaminati: non sempre, infatti, vi è concordanza del dato, e tali differenze sono in genere maggiori quanto maggiore è l’età del paziente. Si conviene tuttavia di definire osteoporotico un soggetto con un T-score < -2.5 SD a livello del collo femorale e/o del rachide lombare. Inoltre, per ogni riduzione del BMD pari ad una deviazione standard, si stima che il rischio di frattura aumenti di circa 2 volte. Non è considerato realistico e “cost/effective” uno screening densitometrico generalizzato, specie in perimenopausa. C’è invece ampio consenso nel consigliare l’indagine densitometrica solo su base individuale ed in considerazione dell’età e della presenza di fattori di rischio. In pratica l’indagine densitometrica è indicata in presenza di una delle seguenti condizioni cliniche :

Indicazioni alla Densitometria

1. Menopausa precoce (<=45 anni)

2. In previsione di prolungati (>3 mesi) trattamenti corticosteroidei (>5 mg/die di prednisone equivalenti)

3. Donne in postmenopausa con anamnesi familiare positiva per fratture non dovute a traumi efficienti e verificatesi prima dei 75 anni di età.

4. Donne in postmenopausa con ridotto peso corporeo (<57 Kg) o indice di massa corporea <19 Kg/m²

5. Riscontro radiologico o ultrasonografico di sospetta osteoporosi (entrambe queste tecniche non sono validate per la diagnosi)

6. Condizioni riconosciute come possibile causa di osteoporosi secondaria

7. Precedenti fratture non dovute a traumi efficienti

8. Donne di età >=65 anni e in menopausa da almeno 10 anni

E’ assai importante sottolineare che una densitometria ridotta (T-score < -2.5 SD) non rappresenta di per sé una diagnosi di osteoporosi, bensì un dato strumentale assai importante ed utilissimo per la formulazione della diagnosi; è necessario pertanto, in tale condizione, attivare le opportune indagini biochimiche o strumentali al fine di differenziare l’osteoporosi primitiva dalle non infrequenti forme di osteoporosi secondaria, con immediate ricadute di ordine terapeutico. L’esame densitometrico, inoltre, è importante per monitorare l’efficacia di alcune terapie e per individuare i soggetti che stanno perdendo osso ad una velocità eccessiva. Vi sono tuttavia numerosi dati che hanno puntualizzato come la riduzione del rischio di frattura ottenuta con vari farmaci attivi contro l’osteoporosi non si accompagni costantemente ad un significativo incremento della massa ossea: evidentemente tali farmaci agiscono non soltanto a livello della massa ossea, ma anche migliorando la qualità del tessuto scheletrico. Ne deriva pertanto che il trattamento farmacologico va continuato anche in assenza di significativi incrementi del BMD. In ogni caso, controlli ripetuti e frequenti, sono spesso inutili e, considerata l’attuale precisione standardizzata (CVs) delle tecniche densitometriche, un controllo è generalmente giustificato non prima di 18-36 mesi.

Sono da paragonare solo le indagini densitometriche eseguite con lo stesso strumento, che deve ovviamente essere sottoposto a periodici controlli di qualità.