Deliberazione della Giunta Regionale 15 maggio 2006, n. 44-2861

Indicazioni in merito al percorso preospedaliero e intraospedaliero per i pazienti con ictus cerebrale

(omissis)

LA GIUNTA REGIONALE

a voti unanimi...

delibera

* di approvare le indicazioni sul percorso clinico preospedaliero nello stroke ischemico, in particolare per i pazienti da sottoporre a trombolisi, contenute nell’allegato A, parte integrante della presente deliberazione;

* di approvare, le indicazioni per il trattamento del paziente con ictus cerebrale all’arrivo al DEA, contenute nell’allegato B, parte integrante della presente deliberazione;

* di approvare la scheda di registrazione dei ricoverati in letti dedicati ai pazienti con ictus, come definita nell’allegato C, parte integrante della presente deliberazione, e di stabilire che i relativi dati vengano aggiornati regolarmente tramite il sistema TELESTROKE da parte dei Centri Ictus della rete;

* di impegnare le Aziende Sanitarie al recepimento delle indicazioni contenute nel presente provvedimento.

La presente deliberazione sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte ai sensi dell’art. 61 dello Statuto e dell’art. 14 del D.P.G.R. n. 8/R/2002.

(omissis)

Allegato

Percorso clinico preospedaliero nello stroke ischemico e identificazione del paziente da sottoporre a trombolisi

L’ictus è una emergenza medica che richiede un ricovero immediato in ospedale, perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime ospedaliero che si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali complicanze.

Tutta la rete sanitaria e il sistema di emergenza-urgenza territoriale devono tendere al precoce riconoscimento dell’evento, al suo assessment ed al trasferimento del paziente in una sede ospedaliera idonea, per la diagnosi ed il trattamento.

La tempestività è quindi riconosciuta come un cardine fondamentale nella terapia dello stroke ischemico, le prove di efficacia che si sono accumulate negli ultimi trenta anni sul trattamento trombolitico indicano come dato acquisito che la trombolisi, in una popolazione selezionata di ictus ischemici, effettuata entro 3 ore, riduca la mortalità e la disabilità a distanza e si ritiene che tali trattamenti debbano espandersi nell’immediato futuro a seguito della prevedibile registrazione per l’uso routinario in Europa e in Italia.

Risulta quindi importante la necessità di identificare, nel minor tempo possibile, i pazienti colpiti da stroke al fine di razionalizzare e ridurre il percorso diagnostico ed abbreviare l’inizio della terapia.

Ritenuto che la Centrale Operativa 118 riveste un ruolo fondamentale nella ricezione dell’allarme sanitario, che già dall’intervista telefonica sia possibile individuare il paziente da sottoporre a trombolisi presso un centro individuato come abilitato a tale procedura terapeutica ( vedi D.G.R. n.30-12461 del 10.5.2004 ) ed infine che l’invio del paziente presso lo stesso centro consenta un più rapido inizio della terapia ed un migliore out came;

L’intervista telefonica da parte degli operatori della Centrale Operativa 118 sarà integrata come segue nel caso di un paziente con età< 80 a. e dove l’intervallo tra l’esordio della patologia riferita e l’ospedalizzazione sia < 150’ :

- fino all’introduzione del sistema Medical Priority Dispatch, alla ricezione di una chiamata, nel caso sia sospettabile una patologia neurologica, indipendentemente dal codice di gravità assegnato l’operatore chiederà anche:

Ha difficoltà a parlare?

Ha la bocca storta?

Muove braccia/gambe in modo diverso?

- Dall’introduzione del M.P.D. le domande risulteranno implicite nell’intervista stessa

Al Mezzo di Soccorso inviato sul target verrà fornito, in aggiunta al codice standard, anche il codice dedicato: “ codice S.T. ”.

Alla conferma del codice neurologico, da parte dell’equipaggio presente sul target, la Centrale Operativa provvederà ad allertare il DEA/PS di destinazione, sede di centro identificato come abilitato alla trombolisi sistemica, per l’attivazione del personale specialistico interessato, e comunicherà anche in questo caso il “ codice S.T.”.

Il Mezzo di Soccorso Avanzato inviato compilerà la scheda allegata, facente parte del presente protocollo, e ne consegnerà una copia al DEA/PS di destinazione contestualmente alla scheda clinica.

Nel caso in cui il Mezzo di Soccorso Avanzato affidi il paziente, per il trasporto ad un Mezzo di Soccorso di Base, la scheda andrà consegnata al personale del Mezzo di Soccorso di Base che la lascerà in DEA/PS.

L’ospedalizzazione avverrà per i Mezzi di Soccorso Avanzato, di norma, sul DEA di riferimento sede di centro abilitato alla trombolisi sistemica ( vedi D.G.R. n. 30 - 12461 del 10.5.2004 ) e per i Mezzi di Soccorso di Base in base al codice: Bianco-Verde sul DEA di riferimento, sede di centro abilitato alla trombolisi sistemica; Giallo -Rosso sul PS più vicino.

L’esecutività del presente protocollo presuppone la formazione congiunta del personale interessato e l’adozione nei singoli Centri del percorso intraospedaliero come previsto nell’allegato B della presente deliberazione.

Tabelle

Allegato B

Percorso intraospedaliero nello stroke ischemico

Come previsto dalla D.G.R. 27 - 3447 del 9.7.2001 e dal documento della Conferenza Stato -Regioni approvato nella seduta del 3.2.2005, negli ospedali della Rete Stroke vanno previste aree di degenza dedicate e geograficamente definite per offrire assistenza ai pazienti con ictus nella fase acuta. In questa area deve essere presente uno staff esperto nella gestione diagnostico-terapeutica del paziente con ictus.

Attualmente nella nostra Regione sono stati avviati i Centri Ictus che prevedono i requisiti e le caratteristiche indicate nella D.G.R. 27-3447/2001 che andranno integrati con quanto definito dal documento della Conferenza Stato -Regioni.

In accordo alle linee di indirizzo della Conferenza Stato-Regioni, sono requisiti essenziali per i Centri che trattano i pazienti con ictus acuto:

* TC disponibile nelle 24 ore (esecuzione e refertazione)

* Procedure e protocolli diagnostico-terapeutici condivisi

* Multidisciplinarietà e integrazione professionale tra neurologi, internisti, cardiologi, fisiatri, infermieri, fisioterapisti, logopedisti

* Personale infermieristico specificamente addestrato

* Precoce presa in carico riabilitativa

* Disponibilità della rete riabilitativa, al fine di garantire la continuità del processo assistenziale

* Ecodoppler TSA, Ecocardiografia transtoracica

* Disponibilità 24 ore su 24 della diagnostica di laboratorio

* Monitoraggio pressione, ECG, saturazione di ossigeno, glicemia e temperatura corporea

Requisiti addizionali per i centri di 2° livello:

* RM cerebrale con software per l’analisi di perfusione-diffusione, angio-TC, angio-RM, angiografia

* Ecocardiografia transesofagea

* Consulenze neuroradiologiche e neurochirurgiche 24 ore su 24, anche per via telematica, e di chirurgia vascolare

Con riferimento all’arrivo del paziente nel Pronto Soccorso degli ospedali che non sono sede di Centro Ictus, è necessario un rapido inquadramento diagnostico al fine di un eventuale trasferimento presso un ospedale dotato di Centro Ictus.

A tal scopo devono essere concordati protocolli e modalità di trasferimento tra i P.S. degli ospedali sprovvisti di Centri Ictus e quelli con Centri Ictus di 1° e 2° livello.

Premesso che sulla base di quanto previsto dalla D.G.R. 27 - 3447 del 9.7.2001 i Centri Ictus sono localizzati nei presidi sede di DEA, il percorso intraospedaliero deve essere improntato a criteri di tempestività ed efficacia fin dal momento dell’accesso del paziente:

* gli infermieri del triage devono essere formati nel riconoscimento dei sintomi di ictus acuto per la corretta assegnazione, contemporaneamente alla rilevazione dei parametri vitali, del codice di priorità d’accesso alla visita medica. La formazione degli infermieri di triage deve comprendere la preparazione all’impiego di apposite scale, come la Cincinnati pre-hospital stroke scale

* gli infermieri che assistono i pazienti durante la degenza in DEA devono conoscere i percorsi dell’ictus acuto ed essere formati per fornire adeguata assistenza ai pazienti con ictus, con particolare attenzione al monitoraggio di: ECG, PAO, SatO2, T, glicemia

* il medico dell’emergenza deve prendere in carico precocemente i pazienti con sospetto ictus all’arrivo in DEA e deve essere formato nel riconoscimento e gestione dell’ictus, compreso l’impiego di scale come la NIHSS, di provata utilità per una rapida valutazione prognostica

* i medici del DEA devono impiegare protocolli diagnostico-terapeutici condivisi e periodicamente aggiornati in collaborazione con i medici dei Centri Ictus, allo scopo di ottimizzare il trattamento della fase acuta dell’ictus in DEA su tutto il territorio regionale.

Protocolli diagnostico-terapeutici e procedure assistenziali condivisi permettono nel DEA:

- il pronto riconoscimento dei pazienti eleggibili al trattamento trombolitico e quindi, con l’incremento di tale trattamento, la possibilità di ridurre il danno cerebrale con miglior outcome e riduzione degli esiti invalidanti

- un miglior controllo di parametri (glicemia, temperatura, pressione arteriosa, Sat.O2) che sono frequentemente alterati nella fase acuta dell’ictus e correlati a un outcome peggiore

- la riduzione e il miglior controllo delle complicanze internistiche e neurologiche che possono manifestarsi nelle prime ore dall’esordio dell’ictus

* la TC cerebrale deve essere eseguita e refertata entro 24 ore.

Nei Centri autorizzati all’esecuzione della trombolisi:

le procedure fondamentali per selezionare i candidati al trattamento devono essere eseguite entro 1 ora, in particolare: esecuzione e refertazione di TAC, esami di laboratorio previsti dal protocollo, parere dello specialista.

Con riferimento al Decreto Ministeriale del 24/7/2003, nei Centri in questione deve essere identificata l’area di terapia intensiva o semintensiva in cui viene assistito il paziente durante la terapia trombolitica e nel primo giorno di degenza dopo la trombolisi.

In particolare per la trombolisi nell’ictus ischemico il percorso del paziente deve prevedere:

1) Al triage: valutazione rapida del paziente con l’utilizzo della Cincinnati Prehospital Stroke Scale, e assegnazione del codice giallo stroke , in modo tale da garantire il rispetto dei tempi previsti dal protocollo regionale

2) In Pronto Soccorso:

* Valutazione clinica da parte del medico d’urgenza anche mediante l’utilizzo della NIH Stroke Scale.

* Stabilizzazione del paziente

* Verifica della tempistica e delle comorbilità

* Valutazione dell’indicazione alla trombolisi

* Esclusione delle controindicazioni assolute alla trombolisi

* Richiesta della TC con percorso prioritario per assicurare il rispetto dei tempi

* Allertamento dello Specialista Neurologo

3) All’arrivo del Neurologo in consulenza urgente:

* lo specialista si reca immediatamente presso il paziente (in P.S. o presso il servizio di Radiologia)

* rivaluta la NIHSS per la conferma definitiva

* revisiona i dati clinico-laboratoristici e strumentali

* dà l’indicazione alla trombolisi

* raccoglie il consenso del paziente o dei familiari

4) Segue il posizionamento immediato del paziente in un’ area ad alta intensità di cure, ove sia possibile praticare un monitoraggio continuo ed ove sia garantita un’assistenza medica attiva e continuativa per le 24 ore successive. Qui si procede a:

* Effettuazione della trombolisi

* Qualora la trombolisi venga effettuata al di fuori dell’area dedicata (Centro Ictus) deve essere garantita la presenza attiva dello Specialista Neurologo per la gestione del protocollo e delle sue complicanze

5) Dopo le prime 24 ore, verificate le condizioni di stabilità, se il paziente è degente presso un’area ad alta intensità di cure al di fuori dell’area dedicata, deve essere trasferito nell’ area dedicata ( Centro Ictus ).

I medici dell’emergenza, in collaborazione con gli altri specialisti che partecipano alla gestione del paziente con ictus acuto in DEA (neurologi, radiologi, medici del laboratorio analisi) devono organizzare programmi di verifica della qualità dell’assistenza in DEA con particolare attenzione, in questa fase iniziale di impiego della trombolisi, all’analisi delle possibili cause di ritardo nei 60 minuti in cui il paziente, eleggibile al trattamento, effettua il percorso diagnostico necessario per il trattamento specifico.

Scheda di registrazione dei ricoverati in letti dedicati ai pazienti con ictus