Deliberazione della Giunta Regionale 2 novembre 2004, n. 33-13816

Attivita’ di controllo sulla corretta compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera e individuazione delle modalita’ attuative del disposto del comma 2 dell’art. 88 della Legge n. 388 del 23.12.2000

A relazione dell’Assessore Galante:

Vista l’esigenza che la Regione effettui le opportune verifiche di competenza per favorire una corretta e coerente codifica delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) anche al fine di evitare eventuali comportamenti opportunistici;

Valutata l’importanza delle informazioni comprese nella SDO, anche per gli effetti economici che ne derivano, in quanto per ogni episodio di ricovero viene riconosciuta una tariffa stabilita sulla base del DRG attribuito;

Considerato che la Regione Piemonte ha già previsto la verifica della qualità dei dati contenuti nella SDO mediante controlli pre-tariffazione, o di primo livello, con l’ausilio di procedure informatiche mirate ad una loro verifica logico-formale e che gli ulteriori controlli di secondo livello attuati sono finalizzati alla valutazione del grado di attendibilità con cui viene effettuata la compilazione della parte sanitaria della SDO, allo scopo di contenere eventuali difformità nei criteri di selezione dei codici delle diagnosi e degli interventi, in coerenza con le linee guida regionale di cui alla D.D. n. 101 dell’1.4.2003;

Valutato che le modalità di controllo di secondo livello sinora adottate hanno trovato riscontro positivo e non sono emerse particolari difficoltà attuative, si ritiene pertanto opportuno perfezionare tale modello da rivolgere a tutti gli erogatori.

Considerata la necessità di integrare l’attività svolta, assumendo ogni opportuna iniziativa, al fine di dare piena attuazione al comma 2 dell’art. 88 della legge n. 388 del 23.12.2000 il quale prevede che “(...) le Regioni assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformità a specifici protocolli di valutazione (...)”;

Valutata inoltre l’opportunità di compiere un’attività di monitoraggio tesa ad osservare l’appropriatezza dell’attività di ricovero in base agli elementi evidenziabili dalla documentazione clinica a disposizione, in relazione a particolari modalità di gestione del percorso di cura (ricoveri ripetuti, ricoveri chirurgici in regime ordinario per interventi eseguibili in regime diurno, ecc.) e alle indicazioni contenute nel DPCM 29.11.2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”;

la Giunta regionale, condividendo le argomentazioni del relatore,

visto l’accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano del 1.7.2004 relativo ai criteri e le modalità per l’erogazione delle prestazioni che non soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di economicità nella utilizzazione delle risorse, in attuazione del punto 4.3 dell’accordo 22 Novembre 2001 tra il Governo, le Regioni e le Province autonome, ai fini della verifica ai sensi dell’art 52, comma 4 lett. b) della legge 27 dicembre 2002 n. 289;

visto il comma 2 dell’art. 88 della Legge n. 388 del 23.12.2000;

visto il Decreto Ministeriale 380 del 27/10/2000;

viste Linee guida ministeriali 17.6.1992 “La compilazione, la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex D.M. 28.12.1991";

visto il DPCM 29.11.2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”;

a voti unanimi resi nelle forme di legge,

delibera

per quanto in premessa indicato:

di approvare l’allegato 1 alla presente deliberazione di cui fa parte integrante riguardante le attività di controllo sulla corretta compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera e individuazione delle modalità attuative del disposto del comma 2 dell’art. 88 della Legge n. 388 del 23.12.2000.

La presente deliberazione, comprensiva del relativo allegato, sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte ai sensi dell’art. 65 dello Statuto e dell’art. 14 del D.P.G.R. n. 8/R/2002.

(omissis)

Allegato (fare riferimento al file PDF)

Attività di controllo sulla corretta compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera e individuazione delle modalità attuative del disposto del c. 2 dell’art. 88 della Legge n. 388 del 23.12.2000

Premessa

L’attività di ricovero effettuata da tutti i soggetti pubblici e privati è sottoposta ad una normativa articolata che prevede tra l’altro che per ogni ricovero vengano compilati la cartella clinica e la relativa Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) all’atto della dimissione.

Ogni presidio di ricovero deve conservare tutta la documentazione clinica e amministrativa che si riferisce al ricovero nonché il registro degli interventi chirurgici, in modo corretto secondo le disposizioni di Legge.

La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) è definita dal decreto Ministero della Sanità 28.12.1991 “parte integrante della cartella clinica di cui assume le medesime valenze di carattere medico legale” e “costituisce una rappresentazione sintetica della cartella clinica finalizzata a consentire una raccolta coerente, economica e di qualità controllabile di alcune delle informazioni contenute nella cartella stessa” (Linee guida ministeriali 17.6.1992 “La compilazione, la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex D.M. 28.12.1991").

Le prime regole sulla compilazione, codifica e gestione della SDO, vengono previste a livello ministeriale nel giugno 1995 con linee guida che riprendono fra l’altro i concetti relativi ai contenuti, alle funzioni e alle caratteristiche proprie della cartella clinica oltre che definire il sistema dei controlli.

La Regione Piemonte, dopo l’emanazione delle linee guida (n.1/95) sopraccitate, con DGR n. 70-1459 del 18/09/95 determina le tariffe ospedaliere demandando il controllo dell’attività ospedaliera (durata delle degenze, trasferimenti entro la seconda giornata di degenza, ricoveri ripetuti, ecc.) delle Case di Cura alle ASL territorialmente competenti; quello delle Aziende sanitarie alle relative Direzioni sanitarie di presidio.

Successivamente, con DGR 44-22844 del 27/10/97, la Giunta regionale ha rideterminato le tariffe ospedaliere stabilendo che “le strutture erogatrici debbono effettuare, prima dell’invio delle schede di dimissione, i controlli sulla qualità dei dati, individuando il responsabile di detta attività”, anche sulla base delle indicazioni regionali contenute nel provvedimento stesso.

Il Decreto Ministeriale n. 380 del 27.10.2000 concernente: “Regolamento recante l’aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati” richiama le indicazioni relative alle responsabilità della corretta codifica delle SDO, alla tipologia dei controlli e alle verifiche da effettuare.

La Regione Piemonte adotta, con provvedimento dirigenziale n. 84 del 29/3/2000, proprie linee guida per la codifica delle schede di dimissione ospedaliera delle strutture ospedaliere pubbliche e private, quale riferimento per l’attività di monitoraggio e controllo dell’attività di ricovero, aggiornate con D.D. n. 101 del 1.4.2003.

La Regione Piemonte, inoltre, ha previsto un sistema di verifica della qualità dei dati contenuti nella SDO mediante controlli pre-tariffazione, o di primo livello, con l’ausilio di procedure informatiche mirate ad una verifica logico-formale di tutti i ricoveri registrati.

I successivi controlli di secondo livello, hanno lo scopo di monitorare il grado di attendibilità della compilazione della parte sanitaria della SDO al fine di contenere eventuali difformità nei criteri di selezione dei codici delle diagnosi e degli interventi.

A supporto di tale attività la Regione Piemonte con D.D. n. 80 del 27.3 2000, ha costituito un gruppo di lavoro denominato “Nucleo tecnico di supporto per la valutazione ed il monitoraggio dell’attività di ricovero nelle strutture pubbliche ed equiparate” come ausilio all’attività di controllo e per definire le aree prioritarie di analisi.

Alla base dell’attività di controllo sugli Istituti pubblici è stata l’analisi di DRG selezionati in riferimento a specifici episodi di ricovero, filtrati in relazione al regime del ricovero stesso, al tipo di struttura esaminata e ad altre caratteristiche derivanti dalla tipologia e dalla durata di degenza.

Il riscontro di tale attività, conducibile ad anomalie o errori riscontrati soprattutto nella modalità di selezione dei codici delle diagnosi e degli interventi/procedure, è stato segnalato alle strutture per le opportune verifiche.

Per l’anno 2003 l’attività si è rivolta in particolare alla selezione dei DRG di maggior peso trattati in regime di day hospital o di degenza ordinaria di un giorno.

Tali modalità di controllo dovranno continuare per tutto il 2004 e saranno integrate con le ulteriori verifiche che saranno attuate a seguito dell’applicazione del presente provvedimento.

Il modello sinora adottato per i controlli di secondo livello ha trovato riscontro positivo, non sono emerse particolari difficoltà attuative da parte delle strutture coinvolte e si è raggiunto, con l’individuazione e la successiva correzione di errori di codificazione, un buon livello di attendibilità della selezione dei codici.

Va ricordato ancora che la legge n. 388 del 23.12.2000 all’art 88 comma 2 prevede che “(...) le Regioni assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformità a specifici protocolli di valutazione (…)”.

L’accordo tra il Governo, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano del 1.7.2004 relativo ai criteri e le modalità per l’erogazione delle prestazioni che non soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di economicità nella utilizzazione delle risorse, in attuazione del punto 4.3 dell’accordo 22 Novembre 2001 tra il Governo, le Regioni e le Provincie autonome, ai fini della verifica ai sensi dell’art 52, comma 4 lett. b) della legge 27 dicembre 2002 n 289, al punto 7 prevede l’adozione di atti formali in attuazione di quanto disposto dalla citata Legge 388/2000.

Pertanto si rende necessario dare completa attuazione a tali norme integrando il sistema dei controlli già in essere con gli adempimenti necessari.

E’ emersa inoltre la necessità di effettuare un’attività di monitoraggio tesa ad osservare non solo la coerenza della codificazione della SDO rispetto ai contenuti della cartella clinica, ma anche l’appropriatezza dell’attività di ricovero in relazione agli elementi evidenziabili dalla documentazione clinica a disposizione.

In particolare pare utile verificare prioritariamente i ricoveri a possibile inappropriatezza sia in relazione a particolari modalità di gestione del percorso di cura (ricoveri ripetuti, ricoveri chirurgici in regime ordinario per interventi eseguibili in regime diurno, ecc.) sia in relazione al tipo di DRG che si determina a seguito del ricovero stesso (in particolare con riferimento ai DRG di cui all’allegato 2C del dpcm 29.11.2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”).

Attività di competenza delle strutture erogatrici

In relazione a quanto previsto dalla normativa sopracitata e in particolare dal comma 1 dell’art. 3 del DM 380/2000, tutti i casi di ricovero devono essere obbligatoriamente registrati attraverso la compilazione della SDO.

Tale SDO deve essere quindi a sua volta sempre registrata nell’apposito archivio informatico regionale.

La compilazione della SDO deve avvenire nel rispetto delle indicazioni contenute in particolare nei provvedimenti regionali inerenti il “Flusso informativo dei ricoveri ospedalieri - Sistema dei controlli e della tariffazione”, periodicamente aggiornato, e delle linee guida regionali di cui alla già citata D.D. 101 del 1.4.2003 nonché di ulteriori indicazioni contenute in altri provvedimenti settoriali.

Pertanto le strutture erogatrici sono tenute all’osservanza di tali disposizioni e ad attivare forme di controllo sulla corretta codifica delle SDO in relazione alla normativa statale e regionale in materia, verificando la completezza, la congruenza e l’accuratezza delle informazioni rilevate con particolare riferimento ai contenuti e alla documentazione presenti nella cartella clinica.

Fra i controlli da effettuare si richiamano a solo titolo esemplificativo: le verifiche della completezza e corrispondenza dei dati anagrafici del dimesso, della determinazione dei codici di diagnosi e di intervento/procedura ICD9CM (compresa la corretta identificazione della diagnosi principale), della compilazione appropriata di tutti i campi relativi all’accesso e alla dimissione del paziente ed inoltre la coerenza tra le informazioni contenute nella cartella clinica e quanto codificato nelle SDO.

E’ necessario inoltre che vengano svolte anche le opportune verifiche in relazione alla completezza, congruità e attendibilità della cartella clinica, in osservanza in particolare del sopracitato Decreto Ministeriale 380/2000 e delle linee guida del 17.6.92 di cui al Decreto Ministeriale 28.12.1991.

Va ancora ricordata la necessità di sorvegliare l’organizzazione delle attività sanitarie in modo che siano effettuate secondo criteri di appropriatezza tenendo conto anche delle linee guida e degli indirizzi in materia, in particolare del già citato DPCM 29.11.2001 (Livelli essenziali di assistenza).

Funzioni della Regione e procedure di attività di controllo delle SDO

La Regione svolge funzioni di indirizzo e di coordinamento delle attività svolte dagli Istituti di cura pubblici e privati in materia di corretta codifica delle SDO.

In tale ambito la Regione indica le modalità dell’ identificazione e relativa quantificazione delle SDO per le quali occorre effettuare un controllo analitico con la corrispondente cartella clinica in coerenza con quanto previsto al c. 2 dell’art. 88 della legge 388 del 23.12.2000. Il controllo viene effettuato con selezione casuale delle SDO campionate.

Tale attività di controllo verrà effettuata per le strutture pubbliche, l’Ordine Mauriziano e gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico da una commissione di esperti individuati a livello di quadrante o loro articolazione e nominati dalla stessa Regione Piemonte su proposta delle aziende.

Resta inteso che durante tali verifiche i componenti la commissione non potranno effettuare l’attività di controllo nella medesima azienda di cui sono dipendenti.

Nel caso in cui a livello di quadrante non venissero indicati i nominativi necessari entro la scadenza prevista, la Regione nominerà comunque i membri della commissione mancanti.

Le modalità generali di funzionamento delle commissioni e le caratteristiche professionali del personale che le compone saranno stabiliti con successiva Determinazione della Direzione regionale competente.

Per le strutture private, compresi i Presidi sanitari di cui agli art 41 e 43, 2° comma della legge 833/78, tali controlli sono effettuati dall’ASL competente territorialmente attraverso le commissioni di vigilanza. Si ricorda che le ASL svolgono le funzioni di controllo sull’attività di ricovero delle Case di cura e dei presidi equiparati al pubblico ai sensi degli artt. 41 e 43 secondo comma della Legge 833/78 (con esclusione dell’Ordine Mauriziano e degli IRCCS) compreso il controllo dell’attività di compilazione e codificazione delle SDO.

Tali controlli analitici sulle SDO e delle relative cartelle cliniche devono essere effettuati previa predisposizione di un protocollo di valutazione da parte delle Commissioni preposte, il quale dovrà prevedere almeno le seguenti tipologie di verifica di corrispondenza e corretta identificazione dei dati rilevabili dalla documentazione clinica:

- dati anagrafici fondamentali (nome, cognome, codice fiscale, data di nascita, sesso, residenza)

- modalità di ammissione e dimissione (relative date e motivi, provenienza assistito, documentazione a giustificazione della richiesta di ricovero quando necessaria, procedure inerenti il prolungamento della degenza)

- tipo e regime di ricovero (in caso di ricovero diurno anche numero di giornate di ricovero)

- coerenza con la documentazione clinica dell’identificazione della diagnosi principale

- codificazione delle altre diagnosi, degli interventi/procedure e delle eventuali endoprotesi.

Ulteriori indicazioni alle Commissioni per la redazione dei Protocolli di valutazione potranno essere fornite dalle strutture regionali competenti con atto provvedimentale.

L’attività di controllo delle commissioni di quadrante e delle commissioni di vigilanza dovrà concludersi o con una conferma delle SDO considerate o con una correzione dei dati clinico-amministrativi contenuti secondo le indicazioni proposte dall’organismo di controllo.

Se la struttura erogatrice produce formali controdeduzioni si darà luogo a verifica congiunta per apportare le correzioni del caso o di motivare i comportamenti ritenuti in prima fase anomali e invece da confermare.

Se non risulta possibile comunque addivenire ad una risoluzione soddisfacente che risponda ai rilievi espressi dall’organismo di controllo, la SDO dovrà essere registrata secondo le indicazioni che lo stesso indica.

Le procedure inerenti la correzione delle SDO ritenute anomale e le relative ricadute sulla loro tariffazione saranno oggetto di ulteriori provvedimenti.

La Regione può inoltre incaricare le sopracitate commissioni di controllo per gli erogatori pubblici e le ASL competenti territorialmente per le strutture private di effettuare le verifiche necessarie, i cui esiti saranno trasmessi agli uffici regionali, riguardanti aspetti specifici della corretta codifica delle SDO o di valutazione circa l’appropriatezza dell’attività di ricovero.

I competenti uffici regionali dell’Assessorato alla Sanità potranno essere supportati nell’attività di indirizzo e coordinamento in materia di corretta codifica delle SDO da una Commissione tecnica, utilizzando l’apporto di specifiche professionalità in materia, che potrà articolarsi in sottocommissioni per lo svolgimento dei compiti specifici richiesti dall’attuazione del presente provvedimento.

L’attività della Commissione, dovrà in particolare comprendere azioni mirate a:

· individuare le aree di criticità sulla base dei dati disponibili sulle quali effettuare i controlli

· supportare la gestione dell’attività di verifica svolta dagli uffici regionali

· valutare proposte di analisi e di controllo riferite a particolari prestazioni sulla base di indicazioni normative e programmatiche o derivate dalla letteratura

· collaborare alla formazione del personale addetto di tutti i soggetti erogatori.

Fino alla nomina di tale Commissione gli uffici regionali potranno avvalersi del Nucleo tecnico di cui alla D.D. n. 80 del 27.3 2000.

Resta inteso che la Regione continuerà a svolgere i compiti di monitoraggio sull’attività di codificazione e registrazione delle SDO in relazione ai propri compiti d’Istituto.