Deliberazione della Giunta Regionale 20 gennaio 2003, n. 33-8242

Finanziamento del S.S.R. 2003: principi e criteri

A relazione dell’Assessore d’Ambrosio

Mediante il finanziamento delle ASR per l’anno 2003, l’Assessorato intende recuperare in modo compiuto la prassi di collegare strettamente gli elementi cardine delle azioni di programmazione delle attività con quelli di erogazione dei fabbisogni finanziari necessari al funzionamento del sistema.

Si tratta del metodo che in anni recenti ha consentito l’attuazione delle prime intese di programma sanitarie, come previsto dall’art.10 della legge regionale n. 61/1997, mediante cui le ASR davano esecuzione alle previsioni di Piano prendendo a riferimento il contesto territoriale allargato denominato quadrante.

Sotto la spinta preminente del vincolo finanziario posto sul servizio sanitario nazionale, correlato principalmente alle necessità derivanti dall’introduzione della moneta unica europea, il metodo in corso è stato poi parzialmente interrotto con l’adozione, nell’anno 1999, del cosiddetto “Patto di buon governo”.

Da quel periodo, sino agli inizi del 2002, il sistema regionale si è confrontato con ineludibili problemi di compatibilità finanziaria, che sono stati affrontati con indirizzi programmatori volti alla riduzione di sprechi ed inefficienze. La partita in gioco è stata affrontata considerando irrinunciabili le garanzie e le prestazioni di assistenza sanitaria raggiunti in Piemonte, intervenendo sul versante delle riorganizzazioni aziendali e incidendo sul fronte delle duplicazioni inutili delle attività, dell’appropriatezza delle cure, del riequilibrio bilanciato tra attività territoriali ed ospedaliere, dell’utilizzo razionale delle strutture tramite ad esempio una verifica stringente del tasso di occupazione dei posti letto, delle giornate medie di degenza, delle liste di attesa.

Oggi, a seguito dei risultati raggiunti nell’ambito della razionalizzazione efficiente delle attività, cui hanno contribuito i comportamenti adeguati della maggioranza degli attori del sistema, risulta nuovamente praticabile affrontare i temi dello sviluppo del nostro sistema sanitario regionale, rilanciando l’utilizzo degli strumenti di programmazione che tramite le esperienze recenti e quelle più consolidate anche a livello nazionale possiamo considerare meglio appropriati.

I principi generali da applicare nei prossimi anni per indirizzare gli strumenti di programmazione, le attività aziendali, la crescita di sistema, sono pertanto:

* la programmazione coordinata tra ASR nell’ambito del quadrante e tra queste e le autonomie locali per garantire l’integrazione socio sanitaria;

* il finanziamento del S.S.R. in base alla quota capitaria;

* la piena corrispondenza tra servizi erogati e risorse impegnate, per garantire livelli essenziali ed uniformi di assistenza;

* la corretta applicazione delle metodiche di diagnosi e cura sotto il profilo dell’efficacia e dell’efficienza;

* la verifica della qualità delle prestazioni erogate in ordine al fabbisogno rilevato e alla domanda espressa.

LA PROGRAMMAZIONE COORDINATA TRA ASR E AUTONOMIE LOCALI

Uno dei nodi critici che hanno caratterizzato questa prima fase dell’esperienza delle ASR in Piemonte è rappresentato dalla dispersione organizzativa avvenuta tra singole aziende. Questo fenomeno ha avuto effetti rilevanti sul fronte della crescita inopportuna dei costi e degli squilibri territoriali rispetto alla erogazione dei servizi. Per controbilanciare tale situazione, che nel medio periodo troverà soluzione nell’accorpamento di alcuni contesti aziendali, già nel 2002 sono stati introdotti indirizzi applicativi che si fondano sul principio della cooperazione interaziendale, concretizzata nel contesto di aree territoriali più ampie, denominate quadranti o sub aree.

Nei tre quadranti e nelle tre sub aree (queste ultime risultato della scomposizione del vasto quadrante della provincia di Torino) in cui è stato provvisoriamente suddiviso il Piemonte, sono rappresentate in base all’appartenenza territoriale le aziende sanitarie, i presidi e le strutture private (nell’ultimo caso esclusivamente per quanto attiene ai servizi che erogano per conto del SSR). Alle attività del singolo quadrante o sub area partecipano, inoltre, le OO.SS., i Presidenti delle rappresentanze dei Sindaci e il Presidente della Provincia.

Il quadrante, quale momento di aggregazione aziendale su base territoriale finalizzato alla convergenza degli interessi programmatori e gestionali dei suoi componenti, diviene così un elemento di programmazione operativa a livello locale.

Nello scenario precedentemente descritto, la competizione tra le ASR che il sistema regionale prevede e incentiva non riguarda la rincorsa alla crescita dei fattori quantitativi delle strutture sanitarie (avere più specialità dell’Azienda vicina, più posti letto di ....) ma è invece centrata sulla qualità delle prestazioni rese, sui risultati di salute conseguiti, sulla soddisfazione dei cittadini, sulla capacità di costruire reti sovra-aziendali di servizi, sull’utilizzo proprio ed efficiente delle risorse disponibili.

Questo per far sì che il sistema punti all’obiettivo dell’autosufficienza economica, in base alla capienza del Fondo Sanitario Regionale, ovvero che le risorse messe a disposizione della sanità possano garantire servizi qualitativamente e quantitativamente adeguati al fabbisogno rilevato per le diverse aree della regione.

In tal senso si richiede alle ASR di trovare prioritariamente nella collaborazione e nella messa in comune di risorse e progetti il fattore chiave di successo della sanità piemontese.

LA QUOTA CAPITARIA

Si assume come principio ordinatore di importanza strategica la quota capitaria, il criterio distributivo che secondo prassi consolidate può meglio tener conto della popolazione e delle sue caratteristiche rilevanti al fine di applicare una politica sanitaria.

La quota capitaria adottata dalla programmazione regionale è quella che assicura l’erogazione territorialmente uniforme ed efficiente dei Livelli Essenziali di Assistenza, così come definiti in ambito nazionale ed integralmente applicati dalle ASR nel 2002 ex D.P.C.M. 29.11.01 (definizione dei livelli essenziali di assistenza).

La quota capitaria di riferimento viene confrontata con la spesa capitaria effettiva al fine di individuare le azioni correttive che garantiscono un equilibrio territoriale dei servizi e delle prestazioni, l’utilizzo ottimale delle risorse disponibili.

In tal senso sono soddisfatte anche le prescrizioni normative di cui all’articolo 8 sexies del decreto legislativo n. 502/1992 s.m.i. riguardanti l’assegnazione dei finanziamenti alle A.S.R., in corretto sviluppo delle metodiche di finanziamento adottate nel recente passato.

L’EQUILIBRIO TERRITORIALE DEI SERVIZI E DELLE RISORSE IMPEGNATE

Considerato che nel nostro sistema le parti che lo compongono non possono vantare le medesime situazioni strutturali e ambientali, il modello di programmazione è finalizzato a creare le condizioni per sostenere, anche finanziariamente, processi di riorganizzazione, ammodernamento, riconversioni produttive, con l’obiettivo di ottenere migliori condizioni di equilibrio generale. Punto cruciale di tale indirizzo sono le funzioni progettuali delle ASR, confezionate nell’ambito della cooperazione di Quadrante, e dedicate ad individuare le azioni organizzative e finanziarie che territorialmente sono necessarie per migliorare gli assetti e le prestazioni delle aziende stesse, nonché per distribuire razionalmente le attività sanitarie erogate.

Con queste finalità la programmazione 2003 affianca al finanziamento per quota capitaria la creazione di un fondo di riequilibrio. L’Assessorato rende accessibile il fondo sulla base di una valutazione delle potenzialità di riequilibrio e sviluppo territoriale insite nei progetti presentati, con particolare riferimento al miglioramento dei tempi di attesa per la fruizione delle prestazioni e al soddisfacimento del fabbisogno e della domanda espressa, che saranno oggetto di monitoraggio continuo da parte regionale.

In particolare si richiede che l’utilizzo dei fondi di riequilibrio sia finalizzato alla attivazione e gestione dei percorsi di diagnosi e cura al fine di offrire ai cittadini la possibilità di cura adeguata.

La verifica dei risultati attesi, a livello di singola Azienda e di Quadrante, rappresenta un indicatore di particolare rilievo sull’andamento della sanità regionale, in quanto collegata a specifici progetti e finanziamenti e pertanto di più agevole lettura.

LA CORRETTA APPLICAZIONE DELLE METODICHE DI DIAGNOSI E CURA SOTTO IL PROFILO DELL’EFFICACIA E DELL’EFFICIENZA

Anche nel 2003 prosegue l’applicazione di parametri distributivi che premiano l’appropriatezza delle cure e l’efficienza organizzativa nell’uso delle strutture e delle risorse umane. In tal modo si garantisce ai cittadini del Piemonte l’applicazione di percorsi di cura corretti e non viziati dalle esigenze di auto referenzialità del sistema stesso. Le disponibilità finanziarie delle ASR crescono anche in relazione all’uso efficiente dei fattori produttivi e all’appropriatezza clinica delle prestazioni. Il fondo di riequilibrio trova sostanza nelle risorse non assegnate direttamente per carenze delle ASR rispetto ai criteri citati in questo paragrafo. Gli standard di riferimento per l’efficienza sono sempre realistici in quanto derivano dalla concreta evidenza del comportamento delle ASR più virtuose, i costi efficienti vengono scelti ponendo a confronto i risultati annuali ottenuti nell’articolazione gestionale delle attività.

PROCEDURE PER L’ASSEGNAZIONE ALLE ASR DEL FINANZIAMENTO 2003

L’assegnazione dei fondi alle ASR per l’anno 2003 sarà definito dalla Giunta Regionale entro 30 gg dalla pubblicazione del presente atto in applicazione dei criteri di seguito individuati previa presentazione delle progettualità richieste alle ASR tramite le Conferenze di Quadrante.

ATTIVITA’ SANITARIE DI PREVENZIONE

Considerato che i livelli di attività e i macro assetti organizzativi del settore sono da considerarsi per il 2003 a regime, non risulta necessario effettuare operazioni di riconversione.

La ricerca dei migliori livelli di efficienza verrà perseguita nel corso del 2003 nell’ambito dei quadranti e con riferimento ai singoli progetti e interventi di programmazione dell’Assessorato.

Occorre in sostanza provvedere quindi a garantire i livelli di assistenza raggiunti, considerato che gli stessi assorbono complessivamente oltre il 5% del fabbisogno finanziario regionale. Questa percentuale è sottostimata in quanto molte attività di prevenzione sono spalmate all’interno delle prestazioni del livello territoriale e ospedaliero.

La somma destinata a quest’area oggetto del presente provvedimento e quale finanziamento indistinto viene definita in Euro 191.224.000, pari al preconsuntivo 2002 (calcolato in base al consuntivo del 3° trimestre + la previsione del 4° trim.) incrementato dell’1,5%.

Questa percentuale dell’1,5% rappresenta la media attesa dell’incremento reale del fondo sanitario per la Regione Piemonte nel 2003.

La suddivisione delle attività e delle competenze di prevenzione fra le diverse aziende, molto eterogenea in quanto funzionalmente organizzata in rete di servizi, non necessita del ricorso ad un criterio di ripartizione capitaria ma di un intervento basato sugli effettivi livelli di attività dei diversi punti di erogazione.

ATTIVITA’ SANITARIE TERRITORIALI

E’ necessario intanto precisare che l’eterogenea composizione di questo livello assistenziale ha consigliato la scomposizione dello stesso in 5 sottogruppi omogenei di prestazioni sanitarie:

1. la medicina generale di base e la pediatria di libera scelta;

2. la farmaceutica territoriale;

3. la specialistica ambulatoriale;

4. le così dette attività programmate: la residenzialità, la semiresindenzialità e l’assistenza domiciliare ai soggetti non autosufficienti;

5. altri costi territoriali non identificabili nei precedenti sottogruppi.

L’analisi dell’Assessorato si è sviluppata nella ricerca delle migliori spese registratesi nelle A.S.L. per l’anno 2002 al fine di individuare una “soglia minima” di finanziamento necessario per garantire l’assistenza nei singoli sottogruppi.

Sono state valutate attentamente le diverse realtà territoriali e, nella ricerca delle condizioni di minima, sono state scartate le situazioni di costo anomalo nei singoli sottolivelli.

La quota capitaria complessiva per l’assistenza territoriale risulta dalla somma dei singoli sottogruppi, è quantificata in Euro 533,2 per abitante (tenuto conto dell’incremento dell’1,5% sul fondo complessivo per l’assistenza territoriale) e determina, a livello regionale, un importo di Euro 2.286.173.000.

Le A.S.L. il cui costo capitario 2002 è stato superiore a Euro 533,2 si troverebbero ad avere un finanziamento teoricamente sufficiente, se rapportato ai risultati raggiunti dalle A.S.L. prese a riferimento per i singoli sottogruppi, ma di fatto inferiore ai costi del 2002.

In tal senso è necessario che per l’anno 2003 sia effettuato un approfondimento in ogni singola realtà territoriale al fine di comprendere quanta parte del maggior assorbimento di risorse sia dovuto a peculiari caratteristiche della popolazione residente e/o del territorio di riferimento ( es. concentrazione di patologie da disagio provocato dalla complessità urbana dell’area metropolitana, bassa densità abitativa correlata a situazioni geomorfologiche territoriali disagiate, ecc.) e quanto sia invece dovuto ad inefficienze di sistema.

In ogni caso, le Aziende, che dovranno comunque migliorare l’efficienza, necessitano di un periodo temporale in cui sopporteranno costi superiori a quelli obiettivo.

Al fine di permettere questa fase di transizione, che consenta di individuare il corretto costo obiettivo sulla base della valutazione dei risultati ottenuti dai progetti territoriali proposti dalle Conferenze di quadrante sui singoli sottogruppi di analisi del livello assistenziale, viene creato un fondo di riequilibrio pari alla differenza fra i costi effettivamente sostenuti nel 2002 (calcolati in base al consuntivo del 3° trimestre + la previsione del 4° trim.) e il finanziamento del 2003 effettuato in base alla quota capitaria.

Il risultato di questa operazione, tenuto conto dell’incremento dell’1,5% sul fondo complessivo per l’assistenza territoriale) costituisce un apposito fondo regionale di requilibrio pari a Euro 289.854.000 che sarà assegnato alle A.S.L. in base alle progettualità proposte dalle Conferenze di quadrante.

Inoltre, per l’avvio del riequilibrio rispetto alle risorse territoriali assorbite nelle diverse realtà territoriali, nelle Aziende con differenziale (costi 2002 - finanziamento obiettivo 2003) particolarmente elevato (superiore alla media regionale che risulta pari al 9%), è prevista una decurtazione del 3% rispetto al differenziale stesso che supera tale media, pari a complessivi Euro 2.762.000 a livello regionale.

ATTIVITA’ SANITARIE OSPEDALIERE

Il finanziamento deriva dall’applicazione congiunta dei parametri di seguito specificati:

1) come primo parametro di riferimento si utilizza il peso DRG medio regionale 2003, pari a 1,141 che comprende anche la conversione dei pesi in DRG dei ricoveri post acuzie;

2) Questo coefficiente applicato all’intera popolazione regionale alle tariffe 2003 e per un numero di ricoveri pari ad un tasso del 160‰, determina il finanziamento base 2003 per l’attività di ricovero, pari a Euro 1.886.209.000.

3) La ripartizione fra le A.S.L. avviene in base al numero e all’età degli abitanti delle singole Aziende, considerato che il 50% dei ricoveri avviene a favore degli ultra sessantacinquenni e stante il tasso di ospedalizzazione del 160‰.

La quota capitaria per i ricoveri è pertanto determinata (quota capitaria media Euro 439,9) in Euro 276,3 per i cittadini da 0 a 65 anni e in Euro 1079,1 per gli over 65 anni.

4) Il finanziamento base 2003 per le singole A.S.L. è determinato dal prodotto delle due quote capitarie per le relative fasce di popolazione.

Questa cifra può anche essere considerata come costo obiettivo.

Poiché, nella realtà dei fatti, il numero dei ricoveri e la spesa conseguente sono superiori al costo obiettivo determinato come sopra descritto a causa sia dei ricoveri impropri (quantificati mediamente nel 7% del totale) che di quelli eccedenti il 160‰ (in percentuale variabile fra le Aziende), è stato calcolato il costo ipotetico che si avrebbe in assenza di accurata ricerca dell’appropriatezza e delle forme di cura alternative e complementari.

Questo calcolo è stato effettuato applicando ai ricoveri del 2001 le tariffe 2003 e determina un costo regionale ipotetico di Euro 2.189.072.000, pertanto superiore di Euro 302.863.000 al costo obiettivo di cui al punto 2 (2.189.072.000 - 1.886.209.000 = 302.863.000).

Al fine di permettere alle Aziende di proseguire senza traumi l’opera di razionalizzazione del servizi e delle attività ospedaliere viene costituito un fondo di riequilibrio così costituito:

a. 70% dei costi relativi ai ricoveri inappropriati per un totale di Euro 108.741.000.

E’ pertanto richiesto un recupero minimo di appropriatezza pari al 30% sui ricoveri effettuati nel 2001, presi a riferimento, pari a Euro 36.321.000.

b. 100% dei costi relativi ai ricoveri effettuati oltre il tasso del 160‰ per un totale di Euro 149.627.000.

Non è richiesta, obbligatoriamente, la diminuzione del numero dei ricoveri per non incidere sui livelli assistenziali.

E’ obiettivo assegnato ai Quadranti la proposizione del trasferimento sull’attività territoriale dei risparmi derivanti dalle azioni di recupero sull’efficienza ospedaliera, ivi comprese la riduzione dei ricoveri impropri (in misura superiore al 30%) e di quelli oltre il tasso obiettivo.

Le Aziende con un tasso di ospedalizzazione inferiore al 160‰ hanno la possibilità finanziaria di incrementare il numero dei ricoveri, con particolare riguardo alla ospedalizzazione domiciliare, stante la ricerca dell’appropriatezza.

c. Il fondo di riequilibrio, determinato in Euro 258.368.000 (108.741.000 + 149.627.000) sarà assegnato alle Aziende, previo progetto di Quadrante con la definizione delle azioni, anche sinergiche, per il recupero dell’efficienza.

ATTIVITA’ SVOLTE DALLE ASO E DAI PRESIDI

1. Il finanziamento base avviene a tariffa sulle prestazioni svolte e documentate attraverso i flussi regionali, in base alla predefinizione di un budget assegnato dalla Regione secondo le indicazioni della Conferenza di Quadrante.

2. Per la gestione dei presidi ospedalieri delle ASO e delle ASL al finanziamento base a tariffa si sommano i proventi diretti e i finanziamenti per funzione, individuati secondo il parere della Conferenza di Quadrante e la verifica dei fattori produttivi impiegati, per la gestione dell’attività di pronto soccorso (DEA) e il fondo speciale per l’Università, quantificato a livello regionale in Euro 251.460.000.

3. Questo fondo di Euro 251.460.000 si scompone in Euro 223.245.000 per le attività dei DEA e in Euro 28.215.000 per contributo alle tre ASO sede di insegnamento.

La quantificazione del fondo DEA (Euro 223.245.000) deriva dall’analisi dei costi 2002 rapportati alla popolazione e determina una quota capitaria di Euro 52,0.

4. L’assegnazione alle Aziende e Presidi interessati sarà effettuata dalla Regione, previo progetto di Quadrante in attuazione delle linee guida ex DGR n. 35-7912 del 12.12.02, considerata anche la presenza di strutture per l’emergenza a livello regionale.

5. Le ASO e i presidi di ASL, nell’ambito del Quadrante, sono tenuti ad organizzare i propri servizi secondo criteri di economicità ed efficienza e pertanto devono perseguire l’appropriatezza delle cure, in stretto collegamento con i servizi territoriali.

6. In particolare, la somma dei soli valori negativi del differenziale fra i costi 2002 e i ricavi 2003 a valori tariffari delle ASR è pari a Euro 287.494.000

7. Stante l’obiettivo generale di ricondurre i costi al valore tariffario delle prestazioni erogate, al fine di non incidere sui livelli assistenziali imponendo soluzioni eccessivamente onerose, si pone come obiettivo minimo da perseguire nel 2003 il recupero medio del 25%, a livello di Quadrante, della quota di cui al punto 6, considerata derivante da inefficienza del sistema, pari a Euro 71.873.000.

8. Si costituisce pertanto, in analogia a quanto attuato per l’assistenza territoriale ed ospedaliera, un fondo di riequilibrio complessivo regionale pari a Euro 180.323.000 (Euro 287.494.000 - 71.873.000 - 35.298.000 per interventi inappropriati) per permettere il graduale recupero di efficienza e appropriatezza senza compromettere i livelli assistenziali.

9. La proposta di utilizzo di questo fondo di riequilibrio per l’assegnazione alle singole Aziende è strettamente correlata al finanziamento per la funzione DEA e Università.

10. L’assegnazione alle singole A.S.R. (ASO e ospedali ASL e Presidi) del fondo di riequilibrio sarà effettata dalla Giunta Regionale previe proposte delle Conferenze di Quadrante che indicheranno le azioni, anche sinergiche, per il recupero di efficienza.

RIEPILOGO FINANZIAMENTI E QUOTE CAPITARIE

Descrizione    finanziamento (euro)    quota capitaria (euro)
        
fondo assistenza di prevenzione     191.224.000     44,6
fondo assistenza territoriale    2.286.173.000    533,2
fondo riequilibrio territoriale     289.854.000     67,6
fondo assistenza ospedaliera (ricoveri)    1.886.209.000    439,9
fondo riequilibrio ricoveri per supero 160 per mille     258.368.000     60,3
fondo budget (DEA e Università)*     251.460.000     58,7
fondo riequilibrio efficienza e appropriatezza presidi*     180.323.000     42,0
    5.343.611.000     1246,3
*le due voci, in quanto reciprocamente influenti, devono essere considerate in modo unitario

Tutto ciò premesso, si invita la Giunta Regionale ad approvare i principi e i criteri sopra esposti per il finanziamento del S.S.R. nel 2003 e consistenti, in sintesi, nell’assegnazione alle A.S.R. di quote capitarie e di fondi di riequilibrio, a seguito di specifici progetti a livello di Quadrante.

L’assegnazione dei fondi alle singole A.S.R. avverrà, entro 30 giorni dalla pubblicazione della presente deliberazione, sulla base delle quote capitarie come definite nel presente atto, degli abitanti delle singole Aziende e dei progetti di Quadrante per il riequilibrio dei servizi e delle risorse.

Si precisa che del presente provvedimento è stata data informativa alla competente Commissione Consiliare in occasione del dibattito sul bilancio di previsione 2003 della Regione ed è stato assunto il parere delle Organizzazioni Sindacali C.G.I.L., C.I.S.L., U.I.L..

Visto il D.Lgs. 229/99;

vista la D.G.R. n. 11-4878 del 21.12.01;

vista la D.G.R. n. 39-6552 del 08.07.02;

vista la D.G.R. n. 39-8158 del 30.12.02;

la Giunta Regionale, unanime,

delibera

* di approvare i principi e i criteri per il finanziamento 2003 del Servizio sanitario Regionale come in premessa analiticamente descritti;

* di dare atto che l’assegnazione dei fondi alle A.S.R. avverrà, entro 30 giorni dalla pubblicazione della presente deliberazione, sulla base delle quote capitarie come definite dal presente atto, degli abitanti delle singole Aziende e dei progetti di Quadrante per il riequilibrio dei servizi e delle risorse.

La presente deliberazione sarà pubblicata sul B.U. della Regione Piemonte ai sensi dell’articolo 65 dello Statuto e dell’art. 14 del D.P.G.R. n. 8/R/2002.

(omissis)