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Bollettino Ufficiale n. 01 del 3 / 01 / 2003

Deliberazione della Giunta Regionale 2 dicembre 2002, n. 35-7912

Deliberazione settoriale ex art. 8 L.R. 12.12.97 n. 61: linee guida per l’emergenza sanitaria ospedaliera

A relazione dell’Assessore D’Ambrosio:

La L.R. 61/97, che detta le norme per la programmazione del Piano Sanitario Regionale (PSR) , pone ampio risalto al sistema dell’emergenza-urgenza, inteso quale risposta globale alle esigenze dei cittadini che si trovino improvvisamente in stato di pericolo per la salute.

Per quanto riguarda l’aspetto ospedaliero, asse portante dell’organizzazione del soccorso sono i Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA), collocati nei principali ospedali e in grado di fronteggiare la maggior parte delle emergenze. Alcuni di questi costituiscono riferimento sovra-zonale, in virtù delle specifiche dotazioni specialistiche e strumentali (per la neurochirurgia, cardiochirurgia, trattamento delle ustioni, ecc.) di cui dispongono i presidi di appartenenza, sempre come definito dalla L.R. 61/97.

A partire dal 1997 sono state realizzate le più importanti prescrizioni del PSR, quali l’applicazione del “triage” di pronto soccorso per regolare le priorità di accesso alle prestazioni, lo sviluppo della rete dei centri di terapia intensiva, anche neonatale, la stesura dei piani per le maxi-emergenze, lo studio e l’attivazione di sistemi per la trasmissione informatica di esami (come TAC ed ecg) e per il consulto a distanza.

Lo sviluppo dottrinale, tecnologico e clinico che si è affermato in questi ultimi anni rende ora necessario aggiornare il modello organizzativo dei DEA, basato sulla rotazione in pronto soccorso dei medici delle diverse discipline (indirizzi del 1975), secondo modalità che individuano nei nuclei di specialisti delle prestazioni di emergenza il centro professionale (non esclusivo delle altre competenze disciplinari) delle attività di soccorso ospedaliero.

La progressiva crescita formativa e pratica di figure professionali multi-disciplinari, quali il medico dell’urgenza in pronto soccorso ed il medico dell’emergenza territoriale nel sistema 118, consente di realizzare prestazioni di primo intervento e trasporto assistito particolarmente adeguate ed efficaci sul versante extra-ospedaliero e di imprimere l’accelerazione dei percorsi di diagnosi e cura mediante un unico approccio pluri-specialistico in ambito ospedaliero.

Il modello ospedaliero per l’emergenza-urgenza si basa sulla costituzione di un organico medico dedicato ad essa in tutti i suoi aspetti, inquadrato nella disciplina specifica prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’Urgenza) ed assegnato alla funzione di Pronto Soccorso.

In alcuni DEA, soprattutto in quelli di riferimento sovra-zonale, questo modello organizzativo, che vede la gestione del pronto soccorso da parte dei medici dell’urgenza, si è già affermato con le opportune caratterizzazioni relative al contesto di applicazione.

Al fine di riconoscere la validità delle esperienze avvenute e fornire dei riferimenti metodologici per i conduttori della rete del soccorso, risulta opportuno emanare le linee guida per l’emergenza sanitaria ospedaliera, allegate alla presente deliberazione per farne parte integrante. Questi indirizzi, pur lasciando alle Aziende Sanitarie la dovuta discrezionalità per organizzare al meglio e secondo opportunità e disponibilità i propri servizi, costituiscono il quadro di riferimento regionale.

Tutto ciò premesso, la Giunta regionale, condividendo le argomentazioni del relatore,

vista la L.R. 12.12.97 n. 61 e, in particolare, l’art. 8 che prevede che la Giunta, tramite le deliberazioni settoriali fornisca alle Aziende Sanitarie indicazioni per l’attivazione dei progetti obiettivo;

visto il parere favorevole del Co.Re.S.A. espresso in data 20 Novembre 2002,

a voti unanimi resi nelle forme di legge,

delibera

* di approvare le linee guida per l’emergenza sanitaria ospedaliera, allegate alla presente deliberazione per farne parte integrante;

* di impegnare le Aziende Sanitarie ad applicare le condizioni di miglioramento dell’efficacia sanitaria e dell’efficienza organizzativa che le linee guida consentono secondo le indispensabili valutazioni del contesto di riferimento;

* di stabilire che il miglioramento qualitativo delle prestazioni di emergenza connesso al provvedimento deriva da riorganizzazioni funzionali aziendali e da articolazioni della rete dei pronto soccorso nei Quadranti (come meglio descritto nell’allegato), pertanto il modello non comporta aumenti del fabbisogno finanziario delle ASR.

La presente deliberazione sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte ai sensi dell’art. 65 dello Statuto e dell’art. 14 del D.P.G.R. n. 8/R/2002.

(omissis)

Allegato A

AZIONI PROGRAMMATE DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

Linee guida per l’emergenza sanitaria ospedaliera

Il contesto

Il sistema sanitario delle regioni affronta in questi anni una fase critica di trasformazioni. La scommessa riguarda un’architettura degli elementi del “welfare” in cui la sanità pubblica deve trovare anche nell’efficienza delle soluzioni organizzative la possibilità di tenere il passo con gli alti costi connessi al miglioramento dell’efficacia delle cure. Si tratta di costi spinti sempre più in alto dall’evoluzione della ricerca scientifica e delle tecnologie, nonchè dal cambiamento dei bisogni di salute delle nostre popolazioni.

A seguito di tali processi, che da un lato aumentano lo spettro di copertura e di intervento sulla salute dei cittadini e dall’altro comportano un aumento delle specializzazioni professionali e disciplinari sanitarie, è necessaria una risposta organizzativa dell’operatore pubblico maggiormente orientata all’efficienza dei contesti organizzativi. L’obiettivo perseguito è quello di eliminare gli sprechi sul fronte dei costi e ottimizzare le configurazioni organizzative per convogliare risorse e risparmi sugli investimenti nella qualità delle prestazioni e nella estensione delle metodiche di cura all’avanguardia per conoscenze ed esperienze.

La ricerca di soluzioni organizzative flessibili, centrate sul risultato sanitario e non sulla legittimazione e sulla autoreferenzialità delle strutture, risulta un percorso obbligato rispetto ad ogni tipo di servizio. In tal senso anche nel campo dell’emergenza ospedaliera risulta opportuno applicare quelle soluzioni che maggiormente consentono di indirizzarsi verso obbiettivi di maggiore efficacia delle prestazioni e di minore impatto organizzativo, pur considerato lo specifico campo disciplinare e operativo di applicazione. Il modello di seguito indicato individua in un organico specifico per l’emergenza urgenza, in grado di aumentare in tempo reale lo spettro delle prestazioni applicabili grazie ad un maggiore livello di specializzazione professionale nelle pratiche di pronto soccorso, l’auspicabile aggiornamento del micro sistema organizzativo del soccorso urgente ospedaliero e della sua prassi. Risulta ovviamente imprescindibile a qualunque modello applicato il principio del ricorso agli specialisti disciplinari in tutti i casi necessari e secondo opportune procedure.

La realizzazione concreta delle indicazioni regionali viene demandata alle ASR che nel contesto dell’ottimizzazione delle funzioni e delle risorse complessive dei Quadranti valuteranno situazione per situazione la plausibilità di applicazione del modello e la sua validità.

I dipartimenti di emergenza

Il P.S.R. 97-99 ha previsto una serie di configurazioni organizzative nell’ambito dei servizi di emergenza territoriale e ospedaliera che si sono concretizzate nel suo periodo di validità.

La rete ospedaliera per l’emergenza, disegnata dal PSR 97/99, comprende di norma un Dipartimento di Emergenza e Accettazione (che gestisce le funzioni di Pronto Soccorso, in sigla DEA) per ogni ASR. Alcuni di questi costituiscono riferimento sovra-zonale in virtù delle particolari dotazioni specialistiche e strumentali presenti nel presidio.

Nei presidi ospedalieri non sede di DEA sono collocate le funzioni delle rete di emergenza denominate “Punti di Primo Intervento” e “Servizi di Pronto Soccorso”.

Nell’arco di validità del PSR sono state realizzate le più importanti prescrizioni del Piano quali l’applicazione delle procedure di triage e la stesura dei Piani per le maxi-emergenze ospedaliere. Si è consolidata anche la rete dei centri di terapia intensiva (compresa quella neonatale), permane il problema di come armonizzare le esigenze legate al trattamento dei casi di “elezione”, caratterizzati da una sempre maggiore complessità, con il prioritario utilizzo per i casi di pronto soccorso. Si ritiene necessario un intervento da parte dei Quadranti per l’utilizzo integrato dei letti di terapia intensiva ivi compresi quelli di terapia semi-intensiva.

Lo sviluppo dottrinale, tecnologico, organizzativo e clinico che si è affermato negli ultimi anni rende necessario aggiornare il sistema piemontese, al fine di mantenerlo all’avanguardia e di continuare a costituire un punto di riferimento sicuro e affidabile per le persone assistite.

Si tratta di consolidare nuove modalità organizzative dei DEA, collegandoli in rete attraverso un supporto telematico in parte già diffuso, e uniformare l’approccio organizzativo e clinico all’urgenza attraverso linee guida comuni e condivise.

Il DEA costituisce l’ordinaria modalità per la gestione dell’attività di emergenza-urgenza ospedaliera e raggruppa le molteplici discipline che adottano comuni codici di comportamento clinico assistenziale, didattico e di ricerca nel campo dell’urgenza.

Il DEA individua mediante protocolli le procedure e le soluzioni organizzative opportune affinché gli apporti specialistici adottino modelli di intervento coerenti con gli standard diagnostico-terapeutici di riferimento del DEA stesso, in particolare sul versante dell’approccio al poli-trauma.

Considerata la grande varianza della casistica normalmente affrontata e il livello di complessità delle prestazioni erogate, risulta importante e doveroso utilizzare il contributo che i DEA di riferimento sovra-zonali possono fornire a sostegno della formazione in medicina di Emergenza-Urgenza, anche mediante convenzioni con l’Università, per l’educazione medica continua, per l’aggiornamento del personale infermieristico e per lo sviluppo di attività di ricerca clinica e organizzativa.

All’interno delle sedi dei DEA si configura la seguente tipologia:

* dove sia istituita la struttura complessa di medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza a questa viene assegnata la funzione di pronto soccorso;

* dove non sia presente la struttura su indicata la funzione di pronto soccorso può assumere la veste di struttura semplice a valenza dipartimentale (del DEA stesso).

Il modello della medicina di Emergenza-Urgenza si basa sulla costituzione di un organico medico dedicato all’urgenza in tutti i suoi aspetti, inquadrato nella disciplina specifica prevista dal D.M. 30.01.98 (Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’Urgenza) ed assegnato alla funzione di Pronto Soccorso.

La progressiva crescita formativa e culturale di figure professionali multidisciplinari, il medico dell’urgenza sul versante ospedaliero ed il medico di emergenza territoriale del sistema 118 sul versante territoriale, consente di realizzare prestazioni di primo soccorso e di trasporto assistito in ospedale più adeguate ed efficaci, di diminuire la percentuale dei ricoveri a fronte di un crescente aumento degli accessi in PS, di imprimere un’accelerazione di molti percorsi diagnostici, di sperimentare nuove forme assistenziali in regime di osservazione, di assorbire parte della domanda di trattamenti intensivi.

La funzione dell’organico dedicato di pronto soccorso nel DEA consiste nel garantire l’unitarietà dell’intervento nell’ambito del sistema dell’emergenza-urgenza e si concretizza in:

a) un primo inquadramento diagnostico e l’adozione dei primi provvedimenti terapeutici e degli interventi di stabilizzazione;

b) l’ appropriato collegamento con gli specialisti delle varie discipline afferenti al DEA per l’attivazione di competenze inter-disciplinari;

c) la tempestiva assegnazione alle strutture di competenza dei pazienti che necessitano di ricovero, alle aree critiche (terapia intensiva, utic, sala operatoria), o il rinvio a domicilio della persona assistita, dopo adeguato inquadramento diagnostico-terapeutico anche mediante procedure di osservazione, con le necessarie informazioni al medico curante;

d) una osservazione temporanea per i casi che necessitano di tempo per la stabilizzazione o per una migliore definizione diagnostica, in collaborazione con le strutture che possono risultare il definitivo punto di ricovero del paziente;

e) lo svolgimento di funzioni diagnostico terapeutiche specifiche di assistenza per pazienti instabili ad elevata criticità, da svolgersi anche in una sede diversa dal pronto soccorso a seconda del contesto organizzativo del presidio.

Per quanto riguarda i pazienti critici di area chirurgico-rianimatoria è indispensabile fornire al pronto soccorso degli ospedali sede di DEA le relative professionalità immediatamente disponibili all’interno del presidio. Eventuali deroghe alla possibilità di immediato utilizzo delle sale operatorie devono essere applicate previo accordo del Quadrante di riferimento in ragione delle distanze tra i presidi, della casistica giornaliera e oraria, della reale possibilità del DEA ricevente di assicurare le prestazioni necessarie, dei protocolli 118.

L’accesso alle prestazioni di pronto soccorso deve essere disciplinato da un sistema di selezione e di priorità per gravità del caso, triage, adottato in tutte le strutture del sistema ospedaliero regionale secondo le indicazioni dell’Intesa Stato-Regioni del 25 ottobre 2001.

Pertanto la successione delle attività di pronto soccorso, viene organizzata secondo percorsi temporalmente differenziati rispetto alle attese, in base alla tipologia di urgenza rilevata al triage:

a) le urgenze indifferibili accedono prioritariamente ai servizi del pronto soccorso e viene prontamente valutata la necessità di attivare le competenze rianimatorie e chirurgiche;

b) le urgenze differibili vengono monitorate per valutare l’eventuale insorgenza di criticità durante l’attesa,

c) le non urgenze o urgenze soggettive vengono preferibilmente inserite in un percorso alternativo; in base al modello organizzativo aziendale possono proseguire il loro percorso anche nella medesima giornata o eventualmente attraverso accessi ambulatoriali programmati nei giorni successivi, avvalendosi della collaborazione di altri specialisti.

Presidi non sede di DEA, i Servizi di Pronto Soccorso e i Punti di Primo Soccorso:

A. Pronto soccorso ospedaliero: di norma articolazione operativa del DEA aziendale di riferimento o diversamente secondo scelte strategiche a livello di Quadrante. Deve assicurare gli accertamenti diagnostici e gli interventi terapeutici secondo quanto definito dai protocolli del DEA, oltre alle procedure per la stabilizzazione del paziente ed il suo eventuale trasporto al pronto soccorso principale. Le sue caratteristiche sono: una media di passaggi annuale non inferiore ad un intervallo compreso fra i 25.000 e i 30.000 casi; erogazione del servizio nelle 12-24 ore a seconda delle esigenze sanitarie e organizzative (con criteri di scelta prevalentemente centrati sulla operatività dei servizi e delle specialità del presidio in cui insiste). Il pronto soccorso ospedaliero sviluppa le condizioni tecnico-organizzative utili per la diagnostica a distanza.

B. Punto di primo soccorso: costituito di norma in strutture fisse, con una media di passaggi annuale non inferiore ai 6.000 casi, operativo nelle 8, 12 o 24 ore in considerazione delle esigenze sanitarie e organizzative. Nei punti di primo soccorso vengono effettuate le prestazioni risolutive possibili senza l’utilizzo di apparecchiature diagnostiche complesse e quelle finalizzate a stabilizzare il paziente e attivarne il trasporto presso l’ospedale più idoneo.

C. Sono prevedibili Punti di primo soccorso con casistica inferiore ai 6.000 passaggi annui, di norma costituiti da locale per visita e/o da mezzo di trasporto con personale sanitario. Punti di primo soccorso sono anche organizzati per esigenze temporanee ed in occasione di manifestazioni di massa.

Nei Punti di primo soccorso opera personale degli organici di un DEA di riferimento o del sistema territoriale 118 o ancora personale misto dei due servizi.

Per quanto riguarda l’utilizzo dei medici 118 nei DEA si applica quanto previsto con DGR n. 45-6042 del 13 maggio 2002.

Le ASR identificano le soluzioni organizzative precedentemente articolate tenendo comunque in considerazione gli elementi caratteristici del territorio quali accessibilità delle strutture, tempi di percorrenza, concentrazioni e caratteristiche demografiche e produttive, fornendo le necessarie prestazioni sanitarie anche tra i presidi.

I punti di primo soccorso non si configurano in strutture semplici o complesse.

I numeri dei passaggi in pronto soccorso sono sempre intesi al netto dei casi relativi alle somministrazioni del metadone e delle prestazioni ripetute.

Le soglie di passaggi identificate nel presente provvedimento sono scelte in base ai margini di sicurezza che la Regione intende garantire ai propri cittadini in merito alle prestazioni di pronto soccorso.

Indirizzi generali

La programmazione delle ASR in merito alle risorse logistiche e tecnico professionali della rete di emergenza ospedaliera, nonchè delle opportune ripartizioni funzionali tra presidi, deve avvenire nell’ambito degli indirizzi e delle decisioni assunte a livello di Quadrante (DGR 39-6552, 8 luglio 2002).

Una soluzione organizzativa centrata su organici dedicati e specifici per l’emergenza ospedaliera può risultare particolarmente adeguata per affrontare le problematiche dell’attività dei DEA sia sovra-zonali che zonali nel contesto dei cambiamenti in atto della rete ospedaliera. In particolare risulta prioritario che gli organici dedicati di pronto soccorso siano in grado di divenire una vera e propria rete di risorse professionali che secondo le caratteristiche del territorio e dei presidi che vi insistono sia messa in grado di spalmare la proprie competenze sull’intero scenario delle strutture dedicate all’emergenza. L’applicazione della rete comporta per le ASR, singole e in Quadrante, l’impegno a superare l’identità autoreferenziale dei singoli luoghi dove si esercitano le funzioni.

Dai centri di eccellenza dell’emergenza ospedaliera (sovra-zonali o zonali), caratterizzati da elevati livelli tecnologici e competenze di alto livello, deve svilupparsi una funzione vasta di pronto soccorso in grado di soddisfare le esigenze funzionali dei presidi non sede di DEA e dei punti di primo intervento. All’interno di questi riferimenti organizzativi le ASR ridefiniscono in termini quantitativi e metodologici gli apporti professionali e disciplinari degli ospedali alle funzioni di emergenza.

Le applicazioni del modello non devono comportare a livello aziendale l’aumento di strutture semplici o complesse, ma bensì trovare spazio nel quadro delle ridefinizioni funzionali dei contesti organizzativi esistenti. Analogamente alle strutture anche per il personale non sono prevedibili aumenti complessivi di organici, considerata anche la maggior dotazione già oggi prevista per la funzione di pronto soccorso.

Nei quadranti della provincia di Torino le reti di professionalità specifiche per l’emergenza ospedaliera possono trovare l’importante e qualificato apporto delle risorse presenti nelle grandi aziende ospedaliere presenti nel capoluogo.

Le ASR applicano il modello descritto sulla base di valutazioni certe dei vantaggi ottenibili in termini di efficienza e di risultato sanitario negli interventi di emergenza/urgenza.

Considerato quindi che il principio generale del provvedimento è indirizzato all’efficacia delle prestazioni e alla ricerca dell’efficienza gestionale dei processi, i Direttori Generali delle ASR, nel contesto dei coordinamenti di Quadrante, valutano le situazioni eccezionali che richiedono momentaneamente deroghe al modello.