ASL n. 19 - Asti

Bando di pubblico concorso per titoli ed esami n. 2 posti di Collaboratore Professionale Sanitario - Ostetrica

In esecuzione della determinazione del Direttore del Dipartimento Amministrativo n. 627/D.A. del 18/10/2002 è bandito pubblico concorso, per titoli ed esami, per la copertura a tempo indeterminato di:

n. 2 posti di Collaboratore Professionale Sanitario - Ostetrica.

Alla predetta posizione funzionale è attribuito il trattamento giuridico ed economico previsto dalle disposizioni legislative e dagli accordi sindacali vigenti per il personale delle Aziende Sanitarie Locali.

Il presente concorso è disciplinato da: D.P.R. 761/79, D. Lgs. 502/92, e s.m.i., D.P.R. 487/94 e s.m.i., D.M. 27/07/2000, D.P.R. n. 445/2000, D. Lgs. n. 165/2001, D.P.R. 220/2001, C.C.N.L. del personale del comparto “Sanità”.

Possono partecipare al concorso coloro che sono in possesso dei seguenti requisiti generali e specifici previsti da D.M. n. 740/94, D. M. 27/7/2000 e D.P.R. n. 220/2001.

Requisiti generali

1) Cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti, o cittadinanza di uno dei Paesi dell’Unione europea. I candidati di cittadinanza diversa da quella italiana dovranno dichiarare di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato godimento degli stessi, nonché di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;

2) Idoneità fisica all’impiego. L’accertamento della idoneità fisica all’impiego è effettuato a cura dell’Azienda Sanitaria Locale, prima dell’immissione in servizio, fatte salve l’osservanza delle disposizioni in favore delle categorie protette, nonché la dispensa dalla visita medica sia per il personale dipendente da pubbliche amministrazioni, sia per il personale dipendente dagli istituti, ospedali o enti di cui agli artt. 25 e 26, comma 1 D.P.R. n. 761/79.

Requisiti specifici

1) Diploma universitario di ostetrica, conseguito ai sensi dell’art. 6, comma 3 D. Lgs. n. 502/92, e s.m.i., ovvero i diplomi e attestati conseguiti in base al precedente ordinamento, riconosciuti equipollenti, ai sensi delle vigenti disposizioni, al diploma universitario ai fini dell’esercizio dell’attività professionale e dell’accesso ai pubblici uffici (D.M. 27/7/2000);

2) Iscrizione al relativo albo professionale. L’iscrizione al corrispondente albo professionale di uno dei paesi dell’Unione europea, ove prevista, consente la partecipazione al concorso, fermo restando l’obbligo dell’iscrizione all’albo in Italia prima dell’assunzione in servizio.

I requisiti generali e specifici di ammissione devono essere posseduti alla data di scadenza del termine stabilito dal presente bando per la presentazione delle domande di ammissione ed il difetto anche di uno solo degli stessi comporta la non ammissione al concorso.

Ai sensi della L. n. 127/97, la partecipazione al concorso non è soggetta a limiti di età, fermi restando quelli previsti per il collocamento a riposo d’ufficio.

Non possono accedere agli impieghi coloro che siano esclusi dall’elettorato attivo e coloro che siano stati destituiti o dispensati dall’impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziati a decorrere dall’entrata in vigore del primo contratto collettivo.

Presentazione delle domande

Gli interessati devono presentare domanda di ammissione, redatta in carta semplice, all’A.S.L. n. 19 di Asti, Dipartimento Amministrativo, Via Conte Verde n. 125, entro e non oltre il 30° giorno dalla data di pubblicazione, per estratto, del presente bando sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Le domande inviate prima della pubblicazione dell’estratto del presente avviso sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana non saranno prese in considerazione.

Qualora la scadenza coincida con un giorno festivo, il termine di presentazione s’intende prorogato al primo giorno feriale successivo. Sono ritenute utilmente prodotte le domande pervenute dopo il termine indicato, purché spedite a mezzo lettera raccomandata con avviso di ricevimento entro il termine di scadenza: a tal fine fa fede il timbro a data dell’ufficio postale accettante.

La domanda potrà, entro il termine di scadenza stabilito a pena di decadenza, soltanto essere:

a) presentata direttamente presso l’A.S.L. n. 19 - Ufficio Protocollo, in orario d’ufficio (lunedì - venerdì dalle ore 9.00 alle ore 14.30);

b) inviata a mezzo lettera raccomandata con avviso di ricevimento;

c) inviata a mezzo di agenzia di spedizione.

L’aspirante, nella domanda redatta secondo lo schema esemplificativo allegato, deve dichiarare, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità:

1) cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza;

2) procedura a cui intende partecipare;

3) possesso della cittadinanza italiana, ovvero requisiti sostitutivi di cui all’art. 38 D.Lgs. 165/2001;

4) Comune d’iscrizione nelle liste elettorali, ovvero motivi della non iscrizione o della cancellazione;

5) dichiarazione di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa, ed inoltre di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali (ovvero eventuali condanne penali riportate);

6) posizione nei riguardi degli obblighi militari;

7) dichiarazione del possesso, alla data di scadenza stabilita dal bando di concorso, dei requisiti generali e specifici di ammissione;

8) titoli di studio posseduti (con indicazione della data, sede e denominazione dell’istituto o degli istituti presso i quali gli stessi sono stati conseguiti; votazione riportata) e requisiti specifici di ammissione;

9) servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego;

10) eventuali titoli di riserva, preferenza o precedenza ex art. 5 D.P.R. n. 487/94 e s.m.i.;

11) dichiarazione di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a concorso. Il candidato portatore di handicap deve indicare, ai sensi dell’art. 20 della L. n. 104/92, nella domanda di partecipazione al concorso l’eventuale necessità di tempi aggiuntivi, nonché l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap;

12) lingua straniera conosciuta (scegliendo tra inglese o francese);

13) autorizzazione all’Azienda, ai sensi della L. n. 675/96, al trattamento dei propri dati personali finalizzato agli adempimenti per l’espletamento della procedura concorsuale. Ai sensi dell’art. 10, comma 1 L. n. 675/96, i dati forniti dai candidati saranno raccolti presso il Dipartimento Amministrativo per le finalità di gestione del concorso e, successivamente all’eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, saranno trattati soltanto per le finalità inerenti alla gestione del rapporto stesso. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente ad amministrazioni pubbliche direttamente interessate alla posizione giuridico-economica del candidato. Il conferimento dei dati è comunque obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione al concorso, pena l’esclusione;

14) domicilio presso il quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione, completo di numero di codice di avviamento postale. In caso di mancata indicazione vale, ad ogni effetto, la residenza di cui al punto 1); l’aspirante ha comunque l’obbligo di comunicare con lettera firmata le successive eventuali variazioni d’indirizzo e/o recapito;

15) data e firma in originale. Ai sensi dell’art. 3, comma 5 L. n. 127/97 la firma in calce alla domanda non è soggetta ad autenticazione.

Con la partecipazione al concorso è implicita da parte degli aspiranti l’accettazione, senza riserve, di tutte le prescrizioni e precisazioni del presente bando, nonché di quelle che disciplinano o disciplineranno lo stato giuridico ed economico del personale del S.S.N.

Documentazione da allegare alla domanda

Il concorrente allega i seguenti documenti:

1) copia dei titoli attestanti il possesso dei requisiti soggettivi generali e specifici sopra indicati (titolo di studio previsto, iscrizione all’albo, etc.) (per gli stranieri occorre la traduzione in italiano);

2) eventuali titoli che danno diritto a riserva, precedenza o preferenza a parità di punteggio;

3) eventuali titoli che ritenga opportuno presentare agli effetti della valutazione di merito (stati di servizio, specializzazioni, pubblicazioni, corsi, titoli di studio, ecc.);

4) un curriculum formativo e professionale datato e firmato, redatto in carta semplice, ed in duplice copia, che, qualora contenga dichiarazioni sostitutive di certificazione e di atto notorio, deve recare all’inizio la seguente formula: “Il sottoscritto, ____, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara che quanto di seguito riportato in relazione alla domanda di partecipazione al pubblico concorso ____, corrisponde a verità”;

5) un elenco dettagliato dei documenti e dei titoli presentati (numerati progressivamente in relazione al corrispondente documento), datato e firmato, redatto in carta semplice, ed in triplice copia, che, qualora si alleghino semplici copie fotostatiche di documenti, deve recare all’inizio la seguente formula: “Il sottoscritto ____, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara che le copie dei sotto elencati documenti allegati alla propria domanda di partecipazione al pubblico concorso ____ sono conformi agli originali;

6) copia fotostatica documento di riconoscimento con fotografia in corso di validità.

I titoli possono essere prodotti in originale o in copia legale o autenticata ai sensi di legge, ovvero in semplice copia fotostatica con dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, datata e firmata, dal seguente tenore letterale: “Il sottoscritto, ____, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso od esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara che la presente copia è conforme all’originale”; possono essere altresì autocertificati, nei casi e nei limiti previsti dalla normativa vigente.

Qualora l’interessato si avvalga dell’autocertificazione relativamente alla partecipazione a corsi, convegni congressi o seminari, dovrà indicarne oggetto, società o ente organizzatore, data, luogo e durata di svolgimento, partecipazione in qualità di uditore o relatore e se era previsto un esame finale.

Qualora l’interessato si avvalga dell’autocertificazione relativamente allo svolgimento di attività di docenza, dovrà indicare: il titolo del corso, la società o ente organizzatore, le date in cui è stata svolta l’attività di docenza, il numero di ore di docenza svolte.

Nella dichiarazione sostitutiva di certificazione devono essere descritti analiticamente tutti gli elementi necessari all’esatta individuazione del titolo: qualora la dichiarazione sia incompleta non sarà tenuta in considerazione.

L’azienda si riserva la facoltà di procedere a controlli a campione per accertare la veridicità delle dichiarazioni sostitutive. Le dichiarazioni mendaci e false sono punite penalmente.

Le pubblicazioni devono essere edite a stampa e devono essere prodotte in originale o in copia autenticata ai sensi di legge, ovvero in semplice copia fotostatica con dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, datata e firmata, dal tenore letterale sopra indicato.

Nei certificati di servizio, rilasciati dal legale rappresentante dell’ente, devono essere indicate le posizioni funzionali o le qualifiche attribuite, le discipline nelle quali i servizi sono stati prestati, nonché le date iniziali e terminali dei relativi periodi di attività. Qualora l’interessato si avvalga della dichiarazione sostitutiva di atto notorio relativamente ai servizi prestati presso pubbliche amministrazioni, presso case di cura convenzionate o accreditate o presso privati, dovrà indicare: la qualifica rivestita, il periodo in cui ha prestato servizio (indicare la data di inizio e fine servizio), le eventuali interruzioni (aspettative, congedi, ecc.) con indicazione dei periodi, la tipologia di rapporto di lavoro (libero - professionale, convenzionato o dipendente; in quest’ultimo caso indicare se si tratta di rapporto di lavoro a tempo determinato o indeterminato, a tempo pieno o a part - time). Qualora il servizio sia prestato presso aziende o enti del S.S.N., dovrà indicare se ricorrano o meno le condizioni di cui all’u. c. dell’art. 46 del D.P.R. n. 761/79, in presenza delle quali il punteggio di anzianità deve essere ridotto. In caso positivo, deve essere precisata la misura della riduzione.

Per i periodi di effettivo servizio militare di leva, di richiamo alle armi, di ferma volontaria e di rafferma, è ammessa regolare e completa dichiarazione sostitutiva di certificazione, ovvero della copia del foglio matricolare dello stato di servizio precisando che, relativamente ai servizi prestati presso gli ospedali militari, sono confermate le disposizioni di cui all’art. 25 D.P.R. n. 761/79.

La domanda ed i documenti allegati non sono soggetti all’imposta di bollo.

Non saranno valutati i titoli non debitamente autocertificati o presentati oltre il termine di scadenza, né saranno prese in considerazione copie di documenti non autenticati ai sensi di legge.

L’eventuale riserva di invio di documenti successivamente alla scadenza del bando è priva d’effetto.

Non saranno presi in considerazione documenti o titoli che gli aspiranti hanno allegato a pratiche di altri avvisi o concorsi presso questa Azienda.

L’Azienda si riserva la facoltà di richiedere integrazioni, rettifiche e regolarizzazioni di documenti che si riterranno legittimamente attuabili o necessarie.

Ammissione dei candidati

L’esclusione dal concorso è disposta con provvedimento motivato dell’A.S.L. n. 19 nei confronti degli aspiranti che, in base alla domanda e alla documentazione allegata, risultino privi dei requisiti prescritti, ovvero abbiano presentato domanda al di fuori dei termini previsti, o nella domanda stessa abbiano omesso, anche parzialmente, le dichiarazioni previste o la sottoscrizione in originale.

Nomina della Commissione esaminatrice

Ai sensi dell’art. 6 D.P.R. n. 220/2001, l’A.S.L. n. 19, dopo la scadenza del presente bando, nomina la commissione esaminatrice secondo le modalità previste dall’art. 38 del suddetto D.P.R.

Prove di esame

Prova scritta: vertente su argomenti scelti dalla commissione connessi alla professionalità di infermiere e potrà consistere anche nella soluzione di quesiti a risposta sintetica.

Prova pratica: consistente nell’esecuzione di tecniche specifiche connesse alla professionalità di infermiere o nella predisposizione di atti connessi alla qualificazione professionale richiesta.

Prova orale: relativa ad argomenti attinenti alla professionalità di infermiere comprendente, oltre che elementi di informatica, anche la verifica della conoscenza almeno a livello iniziale di una lingua straniera scelta dal candidato fra inglese o francese.

I candidati verranno avvisati, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento, del luogo e della data delle prove di esame, almeno 20 giorni prima delle stesse, che verranno effettuate entrambe nel medesimo giorno, salvo diverso avviso della commissione esaminatrice. Qualora il numero dei candidati fosse particolarmente elevato, il diario delle prove scritte sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana IV serie speciale “Concorsi ed esami”, non meno di 20 giorni prima dell’inizio delle prove medesime. Alle prove d’esame i candidati dovranno presentarsi muniti di documento di identità valido a norma di legge. I candidati che non si presenteranno a sostenere le prove di concorso nei giorni, ora e sede stabilita, saranno dichiarati decaduti dal concorso, qualunque sia la causa dell’assenza, anche se non dipendente dalla volontà dei singoli concorrenti.

L’Amministrazione non assume alcuna responsabilità né per eventuali ritardi o disguidi postali o telegrafici, o comunque imputabili a terzi, a caso fortuito o forza maggiore, delle proprie comunicazioni ai candidati, né per il caso di mancato o ritardato recapito di comunicazioni dirette ai candidati, da imputarsi ad omessa o tardiva segnalazione da parte degli stessi di cambiamento dell’indirizzo indicato sulla domanda.

Assegnazione dei punteggi

Per la valutazione delle prove la commissione esaminatrice dispone complessivamente di 100 punti, così ripartiti: 30 punti per i titoli, 70 punti per le prove d’esame.

I punti per le prove di esame sono così ripartiti: 30 punti per la prova scritta, 20 punti per la prova pratica e 20 punti per la prova orale. I punti per la valutazione dei titoli sono così ripartiti: 15 punti per i titoli di carriera, 3 punti per i titoli accademici e di studio, 3 punti per le pubblicazioni e i titoli scientifici, 9 punti per il curriculum formativo e professionale.

Ai sensi e nel rispetto di quanto dall’art. 11 D.P.R. n. 220/2001, la commissione esaminatrice stabilirà i criteri di massima al fine della valutazione dei titoli, ivi compreso il punteggio da assegnare ad ogni anno di servizio prestato.

Il superamento di ciascuna delle previste prove d’esame è subordinato al raggiungimento di una valutazione di sufficienza espressa in termini numerici di almeno 21/30 per la prova scritta e di almeno 14/20 per la prova pratica e la prova orale. L’ammissione alla prova successiva è subordinata al raggiungimento nella prova precedente del sopra specificato punteggio minimo.

La commissione esaminatrice, al termine delle prove di esame, formula la graduatoria di merito dei candidati. E escluso dalla graduatoria il candidato che non abbia conseguito in ciascuna delle prove d’esame la prevista valutazione di sufficienza. La graduatoria di merito dei candidati è formulata secondo l’ordine dei punti della votazione complessiva riportata da ciascun candidato, con l’osservanza, a parità di punti, delle preferenze previste dall’art. 5 D.P.R. n. 487/94, e s.m.i.

La graduatoria resta efficace per ventiquattro mesi dalla data di pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte e può essere utilizzata per coprire eventuali posti, nella qualifica e posizione per cui il concorso è stato bandito, che successivamente, ma sempre comunque entro il suddetto termine di validità, si rendessero disponibili (le relative nomine sono disposte al verificarsi delle singole vacanze). I vincitori del concorso saranno assegnati alla sede di servizio prescelta dalla Azienda, la quale si riserva altresì la facoltà di una graduale immissione in servizio in tempi differiti degli stessi con riguardo alle effettive disponibilità finanziarie.

L’amministrazione si riserva la facoltà di non procedere alle assunzioni in relazione all’intervento di particolari vincoli legislativi, regolamentari, finanziari od organizzativi.

L’assunzione dei vincitori sarà subordinata all’esistenza di norme che autorizzino l’Azienda ad effettuarla, per cui gli stessi non potranno vantare alcun diritto soggettivo od interesse legittimo alla nomina.

L’Azienda garantisce pari opportunità tra uomini e donne, ai sensi della L. n. 125/91.

L’A.S.L. n. 19 si riserva la facoltà di annullare, revocare, sospendere, prorogare, riaprire i termini, ridurre i posti o modificare il presente bando o parte di esso, qualora ne rilevasse l’opportunità’ o la necessità, senza obbligo di comunicazione ai concorrenti e senza che gli stessi possano vantare alcuna pretesa.

Trascorsi 90 giorni dalla pubblicazione della graduatoria sul Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte, salvo eventuale contenzioso in atto, i candidati potranno richiedere, con apposita istanza scritta, la restituzione della documentazione presentata a corredo della domanda di partecipazione al concorso. La restituzione potrà essere effettuata anche per via postale con tassa a carico del destinatario; decorsi ulteriori sei mesi, salvo eventuale contenzioso in atto, l’Amministrazione disporrà del materiale secondo le proprie esigenze, senza alcuna responsabilità.

Avverso il presente avviso è proponibile, in via amministrativa, ricorso al Capo di Stato entro 120 giorni e, in via giuridizionale, al T.A.R. Piemonte entro 60 giorni dalla pubblicazione.

Per ulteriori informazioni i candidati potranno rivolgersi a: Dipartimento Amministrativo - Ufficio Acquisizione Risorse Umane, Asti, Via Conte Verde 125 tel. 0141/394306 - 44 e al sito Internet: www.asl19.asti.it

Il Direttore del Dipartimento Amministrativo
Giovanni Meschia

Schema di domanda
(da redigere in carta semplice a macchina o in stampatello)

Raccomandata A.R.
all’A.S.L. n. 19 di Asti
Dipartimento Amministrativo
Via Conte Verde n. 125
14100 Asti

il/la sottoscritt____ (nome e cognome) chiede di essere ammesso a partecipare al pubblico concorso, per titoli ed esami, a:

n. 2 posti di Collaboratore Professionale Sanitario - Ostetrica.

Ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, all’uopo dichiara:

1) di essere nat____ a ____ (prov. di ____) il ____;

2) di risiedere a ____ (CAP. ____) (prov. di ____), in Via ____ n. ____ 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana, (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana: _____________________);

4) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di: ____ (ovvero i motivi della non iscrizione o cancellazione dalle liste medesime);

5) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa, ed inoltre di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali (ovvero eventuali condanne penali);

6) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari: ____;

7) di essere in possesso, alla data di scadenza stabilita dal bando di concorso, dei requisiti generali e specifici di ammissione;

8) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio (con indicazione della data, sede e denominazione dell’istituto presso i quali gli stessi sono stati conseguiti; votazione riportata) e requisiti specifici;

9) di essere iscritto all’albo professionale ____;

10) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni con indicazione delle eventuali cause di cessazione (ovvero di non aver mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni);

11) di aver diritto a riserva, precedenza o preferenza a parità di merito, ai sensi dell’art. 5 D.P.R. n. 487/94 e s.m.i., in quanto appartenente alla seguente categoria: ____ (omettere tale dichiarazione in caso di non appartenenza a nessuna delle categorie;

12) di essere fisicamente idoneo all’impiego (ovvero di essere portatore del seguente handicap ____ e di aver bisogno dei seguenti tempi aggiuntivi ____ e del seguente ausilio ____);

13) di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato a decorrere dall’entrata in vigore del primo contratto collettivo;

14) lingua straniera scelta tra inglese e francese;

15) di accettare le condizioni fissate dal bando di concorso, nonché quelle che disciplinano e disciplineranno lo stato giuridico ed economico del personale dell’A.S.L. n. 19;

16) di autorizzare, ai sensi della L. n. 675/96, l’A.S.L. n. 19 di Asti al trattamento dei propri dati personali, finalizzato agli adempimenti per l’espletamento del concorso;

17) di inviare le eventuali comunicazioni al seguente indirizzo: ____, con esonero per l’A.S.L. n. 19 da qualsivoglia responsabilità nel caso di irreperibilità.

All’uopo allega, in carta semplice:

1) n. 2 copie curriculum formativo e professionale, datato e firmato;

2) n. 3 copie di elenco dei documenti e titoli presentati, datato e firmato;

3) n. 1 copia fotostatica di documento di riconoscimento in corso di validità.

Data ____

Firma ____