Bollettino Ufficiale n. 41 del 10 / 10 / 2001
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Codice 29
Procedure per la determinazione di Laboratorio delle sostanze d’abuso.
Approvazione
(omissis)
IL DIRIGENTE
(omissis)
determina
- di approvare l’allegato documento contenente le procedure analitiche
per la determinazione delle sostanze d’abuso nell’area delle tossicodipendenze,
al fine di garantire modalità operative efficaci ed univoche, procedure
omogenee, di riproducibilità del dato analitico e della sua formulazione
nelle analisi tossicologiche, tra i laboratori analisi presenti sul territorio
regionale.
Il Dirigente del Settore
Regione Piemonte
Determinazione di laboratorio delle sostanze
Analisi delle criticità
Progetto Regione Piemonte per il coordinamento
Area delle tossicodipendenze
Procedure per la determinazione di laboratorio delle sostanze d’abuso
A cura di:
- Guglielmo Bracco A.O. “S. Croce e Carle” - Cuneo
- Arcangelo De Stefano A.O. “S. Croce e Carle” - Cuneo
- Sergio Pellegrino Ospedale Mauriziano Umberto I - Torino
Gruppo di lavoro Progetto Tossicologia - Regione Piemonte:
- Roberto Arcostanzo A.S.L. 16 Mondovì-Ceva (Cn)
- Aldo Arnelli A.S.L. 17 P.O. “SS. Annunziata” - Savigliano (Cn)
- Elsa Basili A.S.L. 8 Chieri (To)
- Giorgio Bellomo A.O. Maggiore della Carità - Novara
- Vincenza Bianchi A.O. “SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo” - Alessandria
- Arcangelo De Stefano A.O. “S. Croce e Carle” - Cuneo
- Filippo Goggi A.S.L. 20 Tortona (Al)
- Maria Teresa Marteletti A.S.L. 21 Casale Monferrato (Al)
- Roberto Massacane A.S.L. 22 Acqui Terme, Novi Ligure, Ovada (Al)
- Gianmatteo Micca A.S.L. 18 P.O. “S. Lazzaro” Alba (Cn)
- Donatella Moscato A.O. “S. Giovanni Battista” - Torino
- Giovanna Patrucco A.S.L. 11 P.O. “S. Andrea” - Vercelli
- Sergio Pellegrino Ospedale Mauriziano Umberto I - Torino
- Manuela Viarengo A.S.L. 19 Presidi Ospedalieri Riuniti - Asti
Con la collaborazione di:
- Piegiorgio Zuccaro, Istituto Superiore di Sanità - Roma
Gruppo di Studio Farmacotossicologia Clinica e Doping - SiBioC
- Paolo Tappero, Dipartimento di Anatomia, Farmacologia e Medicina Legale
- Università degli Studi di Torino
- Ufficio Qualità, A.O. “S. Croce e Carle” - Cuneo
- Annunziata Sciacca, Assessorato Regionale alla Sanità,
Settore Assistenza Extraospedaliera
- Maria Teresa Revello, Assessorato Regionale alla Sanità,
Settore Programmazione Sanitaria
Premessa
L’attuale carenza di precise normative riguardo la determinazione di laboratorio
delle sostanze d’abuso comporta l’adozione da parte d’ogni singolo Laboratorio
di modalità operative “proprie” basate prevalentemente su criteri locali
(esigenze della domanda, disponibilità di mezzi) ed individuali (esperienza
specifica nel settore). Ciò oltre a generare negli operatori del settore
una sorta di isolamento, se non addirittura di insicurezza sulla congruità
delle procedure utilizzate, determina inevitabilmente una carenza di omogeneità
metodologica tra i vari Laboratori riscontrabile in tutte le varie fasi
del ciclo analitico.
L’obiettivo di raggiungere modalità operative efficaci ed univoche, procedure
omogenee nelle varie fasi del ciclo analitico, riproducibilità del dato
analitico e della sua formulazione nelle analisi tossicologiche, comporta
la necessità di uniformare le procedure, al fine di garantire comportamenti
omogenei tra i Laboratori Analisi della Regione, con benefiche ripercussioni
per gli operatori del settore e per gli utilizzatori del servizio.
Le presenti procedure, lungi dal voler essere considerate complete e definitive,
sono da considerarsi come un primo gradino di un processo “a step” tendente
all’uniformità metodologica nella determinazione di laboratorio delle sostanze
d’abuso.
Altro non secondario obiettivo delle presenti procedure è quello di ribadire
il significato prioritariamente clinico delle analisi tossicologiche, con
la evidente necessità di una particolare attenzione verso gli aspetti medico
legali, i quali però non devono assumere un ruolo prevalente.
Il presente lavoro è stato sottoposto all’approvazione della Commissione
Regionale per i Laboratori Analisi istituita ai sensi dell’art. 18 della
L.R. 55/87.
A. MATRICI BIOLOGICHE UTILIZZATE
1. URINA
Vantaggi:
- possibilità di analizzare sia le sostanze sia i loro metaboliti
- possibilità di determinare le sostanze d’abuso dopo diversi giorni dall’assunzione
- prelievo non invasivo
- possibilità di rilevare l’eventuale adulterazione
- possibilità di campionare elevati volumi
Svantaggi:
- campione adulterabile
- concentrazioni degli analisi variabili con la dose, modalità di somministrazione,
tempo dall’assunzione, metabolismo individuale
Indicazioni:
Matrice biologica di prima scelta nell’analisi delle sostanze d’abuso.
Data l’elevata variabilità delle concentrazioni e l’impossibilità di rilevare
informazioni sulla quantità di sostanza assunta o sul momento dell’assunzione
è la matrice che maggiormente si presta per una valutazione qualitativa
o semiquantitativa tramite test iniziali (o di screening o di I livello).
2. SANGUE
Vantaggi:
- campione non adulterabile
- matrice biologica di prima scelta per la determinazione deii’alcolemia
- matrice biologica di prima scelta nelle indagini forensi
Svantaggi:
- consente solo la dimostrazione di esposizione relativamente recente
- prelievo invasivo con connesse problematiche sul consenso
Indicazioni:
Matrice biologica di scelta nelle indagini forensi in quanto, determinando
la concentrazione plasmatica della sostanza indagata, fotografa lo status
del soggetto al momento del prelievo permettendo di stabilirne o di escluderne
l’utilizzo recente.
3. CAPELLI
Vantaggi:
- prelievo non invasivo
- possibilità di campionare grandi quantità
- ampia finestra di rilevazione (settimane - mesi) con ricostruzione della
storia delle assunzioni in funzione della lunghezza dei capelli
- matrice difficilmente adulterabile
Svantaggi:
- procedure poco standardizzate sulle modalità di prelievo, di trattamento
dei campioni e di estrazione dei metaboliti dalla matrice cheratinica
- valori soglia (cut-off) non ben definiti
- contaminazione esogena ambientale
- variabilità correlata al colore dei capelli ed all’origine etnica
- scarsa correlazione tra dose assunta e concentrazione trovata
- possibili interferenze per uso di particolari saponi detergenti o tinture
- matrice non idonea per la ricerca di alcune sostanze
lndicazioni:
Matrice biologica ideale per una ricostruzione “storica” delle assunzioni
delle sostanze d’abuso, correlabile, in caso di positività, ad un consumo
protratto nel tempo della sostanza indagata.
B. CLASSI DI SOSTANZE E VALORI SOGLIA
Classe di sostanza Concentrazione soglia (cut-off)
* L’etanolo, pur rientrando tra le sostanze d’abuso, verrà trattato separatamente
(punto M)
C. METODOLOGIE ANALITICHE
Le metodologie analitiche per la determinazione di laboratorio delle sostanze
d’abuso, in base ad esigenze analitiche, procedurali, organizzative, ed
economiche vengono distinte in due gruppi: test di screening, o iniziali
o di I livello ed i test di conferma o di II livello.
1. Test di screening (o iniziali o di I Livello)
Sono test che rispondendo prevalentemente a requisiti di economicità, velocità,
standardizzazione, efficacia ed efficienza, permettono la gestione di numerosi
campioni in tempi brevi. Analiticamente differenziano i campioni in:
- negativi, che non contengono la sostanza in esame o la cui concentrazione
è al di sotto di un valore soglia (cut-off);
- positivi, che contengono la sostanza ad una concentrazione uguale o superiore
al valore soglia;
Il valore soglia (cut-off) è un limite operativo, scelto in base alle caratteristiche
analitiche del metodo, per stabilire la positività o la negatività del
campione, permettendo di escludere da un eventuale approfondimento diagnostico
(test di conferma) i campioni risultati negativi. Per contro, i campioni
risultati positivi ai test di screening, se non verificati con test di
conferma, non hanno valore medico-legale.
Le metodiche immunochimiche utilizzate per i test di screening sono le
seguenti:
- RIA (Radio Immunologiche)
- EIA (Immuno Enzimatiche)
- FPIA (Immunofluorescenza a luce polarizzata)
- KIMS (Interazione Cinetica di Microparticelle in Soluzione)
- CEDIA (Cloned Enzyme Donor lmmunoassay)
- EMIT (Enzyme Multiplied lmmunoassay Technique)
- Al (Inibizione dell’Agglutinazione)
- I test speditivi (rapidi e senza strumentazione) sono ammessi esclusivamente
per le analisi in urgenza.
2. Test di conferma (o di II livello)
Sono test che rispondendo prevalentemente a requisiti di specificità, permettono
la conferma della positività dei campioni o la verifica di eventuali falsi
positivi ai test di screening. Devono avere quindi una sensibilità maggiore
(o al limite uguale) al valore soglia stabilito per i test di I livello.
Le metodiche cromatografiche utilizzate per i test di conferma sono le
seguenti:
- GC (Gas Cromatografia)
- HPLC (Cromatografia Liquida ad Alte Prestazioni)
- GC/MS (Gas Cromatografia accoppiata a Spettrometria di Massa)
D. MODALITÀ DI REFERTAZIONE ESITI
La risposta dei test di screening deve essere espressa in termini qualitativi
(assenza o presenza in relazione al cut-off). In caso di positività, può
essere ammessa, a discrezione del Laboratorio, un’indicazione semiquantitativa
(il segnale rilevato nel campione viene confrontato con una curva di calibrazione
per ricavare la concentrazione dell’analità in esame). In questo caso,
accanto al valore espresso in ng/mL, deve esser indicato in referto la
sensibilità del metodo.
La risposta dei test di conferma viene essere espressa per singola sostanza
in termini quantitativi, in ng/mL, con indicazione in referto della sensibilità
del metodo.
E. INDICAZIONI MINIME SUL MODULO DI REFERTAZIONE
Il referto, oltre ai dati anagrafico/identificativi di chi è sottoposto
ad analisi, ed ai dati identificativi del Laboratorio, dovrà contenere
le seguenti indicazioni:
- tipologia del laboratorio (di I livello o di screening, di II livello
o di conferma, o entrambe)
- specifica indicazione del metodo analitico utilizzato (EMIT, FPIA KIMS,
HPLC, GC-MS, ecc.)
- provenienza del campione
- data del prelievo
- data di esecuzione delle analisi
- esami eseguiti e relativi risultati con specifica indicazione dei valori
di cut-offs, per i test di screening, o del valore di sensibilità del metodo,
per i test di conferma (vedi punto D)
- valore di creatininuria, con eventuali commenti in caso di dubbi sull’autenticità
del campione, (limitatamente all’utilizzo di urina quale matrice biologica)
- periodo di conservazione del campione
- firma del responsabile
Nel caso di determinazione in urgenza, al fine di rendere più brevi i tempi
di risposta, e se in accordo con quanto stabilito dalle Istruzioni Operative
del Laboratorio, possono essere omesse dal referto il valore della creatininuria
e la firma del responsabile.
La documentazione deve esser conservata per un periodo non inferiore a
cinque anni così come disciplinato dal comma 5 art. 7 della L.R. 55/87.
F. MODULISTICA PER RICHIESTA ANALISI
Il modulo di richiesta analisi, oltre ai dati anagrafici/identificativi
di chi è sottoposto ad analisi, ed ai dati identificativi del richiedente
(Ente o Reparto o Medico), dovrà contenere le seguenti indicazioni:
- provenienza del campione
- data del prelievo (ed ora in caso di alcolemia)
- sostanze da ricercare
- l’eventuale implicazione giudiziaria
- l’eventuale assunzione, da parte di chi è sottoposto ad analisi, di sostanze
(alcool, farmaci, droghe d’abuso)
- modalità di prelievo (- a vista, - campione consegnato, - prelevato,
- altro)
- firma del richiedente
G. MODALITÀ DI RACCOLTA CAMPIONI
Data la possibilità di eventuali implicazioni giudiziarie/amministrative
è necessario garantire l’identità, l’integrità e l’autenticità del campione.
Si ritiene opportuna la segnalazione e la documentazione sulle modalità
con cui è avvenuto il prelievo, predisponendo sul modulo di richiesta un
apposito spazio (vedi punto F).
H. INDAGINI SULL’AUTENTICITÀ DEL CAMPIONE
In una corretta interpretazione dei dati analitici ottenuti nella determinazione
di laboratorio delle sostanze d’abuso, è considerato requisito indispensabile,
fornire indicazioni in merito all’autenticità ed integrità del campione
biologico più utilizzato e più facilmente adulterabile: l’urina. I principali
test attualmente a disposizione del Laboratorio per indagare sull’autenticità
del campione di urine sono i seguenti:
• Creatininuria
- valori di riferimento 25 - 300 mg/l
- valori medi 170 mg/dl
- concentrazioni fra 20 e 40 mg/dl sono fortemente sospette di adulterazione,
in vivo o in vitro
- cut-off 20 mg/dL; per valori inferiori il campione è da considerare inattendibile
in quanto adulterato.
• Peso specifico
- valori di riferimento 1.003 - 1.030
- cut-off 1.003; per valori inferiori il campione è da considerare inattendibile
in quanto adulterato.
• pH
- valori di riferimento 4.5 - 9
- cut-off: 310; per valori inferiori a 3 e superiori a 10 il campione è
da considerare inattendibile in quanto sicuramente adulterato.
• Nitriti
Sostanze riducenti che interferiscono nelle reazioni NAD-NADH e nel riconoscimento
dell’anticorpo specifico per la sostanza originale. Possono esser presenti
nelle urine, in conseguenza di crescita batterica (per infezione delle
vie urinarie o per contaminazione esterna) ma a concentrazioni tali da
non interferire con i test diagnostici. Possono essere indice di adulterazione
in vitro per aggiunta di sostanze attualmente in commercio.
- cut-off 5 mg/dL. Valori massimi riscontrati in condizioni naturali sono
di 1,3 mg/dl.
- Glutaraldeide
Sostanza polimerizzante che interferisce nel legame antigene-anticorpo.
Non è presente come componente normale nelle urine per cui il suo riscontro
è indice di adulterazione.
- Cut-off zero (assente)
I valori di cut-off riportati sono quelli raccomandati dal SAMHSA (Substance
Abuse and Mental Health Services Administration) (USA)
Tra i test elencati, il dosaggio della creatininuria, rispondendo a requisiti
quali: economicità, affidabilità, praticità, accessibilità, frequenza d’utilizzo,
automazione, standardizzazione delle metodiche analitiche e dei valori
di riferimento, è quello che più facilmente si presta ad essere utilizzato
per fornire indicazioni in merito all’autenticità ed integrità del campione.
Viene quindi richiesto, per ogni campione di urine sottoposto ad analisi
per la ricerca di sostanze d’abuso, il dosaggio della creatininuria e la
sua indicazione in referto. Per valori di creatininuria inferiori a 20
mg/dL deve essere riportato in referto un commento sull’inattendibilità
dei dati e raccomandata la ripetizione dell’esame con l’invio di un nuovo
campione; mentre per valori compresi tra 20 e 40 mg/dL viene consigliato
di indicare nel referto il dubbio sull’autenticità del campione. Come precedentemente
specificato al punto E “Indicazioni minime sul modulo di refertazione”,
il dosaggio della creatininuria può essere omesso, in caso di dosaggio
in urgenza.
E’ bene precisare che il dosaggio della creatininuria, pur se ritenuto
indispensabile, non è da considerarsi in termini esclusivi; ogni Laboratorio
potrà avvalersi, a propria discrezione, di ulteriori test per valutare
con maggior precisione l’autenticità e l’integrità del campione.
Si precisa che, come da disposizioni regionali (D.G.R. n. 105 - 20622 del
30 giugno 1997 e le successive indicazioni esplicative “Chiarimenti relativi
alle prestazioni di Laboratorio analisi” prot. n. 2725/2914 del 24 febbraio
1999), eventuali ulteriori analisi necessarie per concludere l’iter diagnostico,
possono essere effettuate e regolarmente tariffate, senza necessità di
ulteriore prescrizione.
I. CONTROLLI DI QUALITÀ
Il controllo di qualità (CQ) è un sistema finalizzato a garantire l’affidabilità
del dato analitico mediante l’utilizzo di campioni di controllo ed in grado
di rilevare eventuali errori del sistema al fine di porre gli adeguati
rimedi. E’ previsto come obbligo dalla L.R. n. 24/88, ribadito dal DPR
14 gennaio 1997 e recepito con delibera del Consiglio Regionale n. 616-3149
del 22 febbraio 2000 “____ requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi
minimi per l’esercizio delle attività sanitarie ____”.
Il CQ viene distinto in:
- Interno (CQI): eseguito in ogni seduta analitica, con campioni di controllo
a valore noto, per una valutazione immediata del risultato onde consentire
un’azione tempestiva in merito all’accettabilità a meno dei dati conseguiti.
- Esterno (Valutazione Esterna di Qualità o VEQ): eseguito periodicamente,
con campioni di controllo a valore ignoto. E’ organizzato da un ente esterno
che provvede all’invio dei campioni e alla raccolta/elaborazione dei dati.
Fornisce una valutazione a posteriori dell’attendibilità analitica ed un
confronto interlaboratoristico sulle metodologie utilizzate.
A. CONTROLLO DI QUALITÀ INTERNO (CQI)
Il CQI per le analisi di I livello o di screening deve essere eseguito
all’inizio ed alla fine di ogni seduta analitica. Ognuno dei controlli,
di inizio, di fine serie, ed eventuali intermedi, deve comprendere un controllo
negativo ed un controllo positivo contenente l’analità a concentrazione
vicina (20-50% sopra e sotto) al valore soglia. Allo scopo di evidenziare
eventuali errori di trascinamento, il controllo negativo deve essere posto
dopo il controllo positivo. Vanno poste sotto controllo tutte le classi
di sostanze determinate nella seduta. Il CQI della creatininuria, e degli
altri eventuali parametri di verifica sull’autenticità del campione, deve
essere effettuato con un campione a valore noto ad inizio ed a fine serie.
In caso di corrispondenza tra risultato e valore atteso, il sistema può
esser giudicato sotto controllo e si può procedere all’analisi dei campioni
ed alla validazione dei risultati. In caso di discordanza, devono essere
predisposte, e dettagliatamente descritte nelle apposite Istruzioni Operative,
adeguate misure correttive (verifica sulla corretta applicazione delle
procedure analitiche, nuova calibrazione dell’analità e ripetizione del
controllo, sostituzione del campione di controllo ed eventuale sostituzione
dei reattivi, richiesta di assistenza tecnica ecc.).
Il CQI per le analisi di II livello o di conferma deve prevedere almeno
un controllo quantitativo per ogni seduta analitica.
La documentazione relativa al CQI deve essere conservata per un anno (D.C.R.
616-3149 del 22 febbraio 2000, “____ requisiti strutturali, tecnologici
ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie ____”),
e deve contenere i seguenti dati:
- la data di esecuzione,
- gli analiti interessati,
- gli esiti perseguiti,
- i rimedi adottati in caso di esiti discordanti,
- il nominativo di chi lo ha eseguito.
B. VALUTAZIONE ESTERNA DI QUALITÀ (VEQ)
E’ considerato requisito indispensabile, sia per i Laboratori di I livello
o di screening, sia per i Laboratori di Il livello o di conferma, la partecipazione
ad un programma di VEQ regionale, nazionale o internazionale. Per i laboratori
di II livello, data la complessità delle determinazioni e la conseguente
difficoltà a rientrare nei termini temporali previsti dagli organizzatori
del VEQ, può essere considerata sufficiente anche solo l’analisi parziale
dei campioni inviati, cioè la determinazione quantitativa non necessariamente
di tutti i campioni ma solo di alcuni.
La documentazione relativa alla VEQ deve essere conservata per un anno
(art. 4, L.R. n. 24/88).
J. PROCEDURE OPERATIVE
In accordo con quanto previsto dall’attuale normativa nazionale e regionale
(D.C.R. n. 616-3149 del 22 febbraio 2000, “____ requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie
____” che ha recepito il D.P.R. n. 37 del 14 gennaio 1997), devono essere
stilati documenti che descrivano in dettaglio le procedure operative in
tutte le fasi del ciclo analitico: dalla fase preanalitica (“preparazione
dell’utente ____”, “identificazione dei campioni”, “trasferimento del materiale
biologico dalle zone del prelievo al laboratorio”), alla fase analitica
(“descrizione del metodo analitico impiegato”, “procedura d’esecuzione”,
“controllo di qualità interno”) sino alla fase postanalitica (“modalità
di compilazione, trasmissione e consegna referti, ”conservazione dei campioni",
“archiviazione dei dati”).
L’attuale esubero terminologico attinente la documentazione sulle procedure
operative, dovuto alla possibilità, da parte di ogni Laboratorio Analisi,
di aderire ad uno dei molteplici Sistemi di Qualità, Accreditamento o Certificazione,
determina l’impossibilità di utilizzare una terminologia univoca. Indipendentemente
dalla forma eventualmente utilizzabile (protocolli operativi, procedure
operative, procedure specifiche, procedure operative standard, modalità
operative, istruzioni operative, disposizioni interne, regolamenti interni),
in questa sede saranno prevalentemente trattati i contenuti di quelli che
saranno genericamente chiamati “documenti operativi”. Viene, per completezza,
qui di seguito riportata la terminologia e l’articolazione dei documenti
definita dalle norme UNI ISO 9000 che sembrano essere quelle a cui fa attualmente
riferimento la normativa regionale:
• Documenti e Procedure Generali, comprendenti prescrizioni o indicazioni
applicabili a tutte le Unità Operative Aziendali (ad esempio il Manuale
della Qualità, la Carta dei Servizi, il Piano di Organizzazione Aziendale,
etc. ____),
• Documenti e Procedure Specifiche delle singole Unità Operative, comprendenti
prescrizioni o indicazioni la cui applicazione è limitata ad una particolare
Unità Operativa (ad esempio ____)
• Istruzioni Operative, per ciascuna Unità Operativa, specificano le sequenze
di comportamenti, in genere a livello di Settore, che garantiscono il completamento
delle Procedure sia Generali che Specifiche.
Per “documenti operativi” sono da intendersi disposizioni scritte che specificano
lo scopo, le modalità ed il campo di applicazione delle attività svolte.
Definiscono come e da chi le attività devono essere attuate, controllate
e registrate. Indicano le responsabilità ed i sistemi di verifica. Devono
essere approvati dal Responsabile del Laboratorio, datati e periodicamente
revisionati ed aggiornati.
Per motivi di praticità si consiglia di trattare gli argomenti specificati
dalla normativa vigente suddividendoli in più “documenti operativi”. Una
possibile suddivisione ed articolazione degli argomenti da trattare, utilizzabile
come traccia (debitamente adeguata alle specifiche esigenze del Servizio,
dell’Unità Operativa e dell’Azienda), può esser la seguente:
1. “Determinazione analitica delle sostanze d’abuso” in cui vengono descritte:
- Fase Preanalitica
- Accettazione dei campioni e delle richieste (con eventuale diversificazione
per campioni e richieste raccolti presso altre Aziende, per ricoverati,
per pazienti esterni e per urgenze).
- Identificazione dei campioni e dei pazienti (con eventuale diversificazione
per campi e pazienti provenienti da altre Aziende, per ricoverati, per
pazienti esterni e per urgenze)
- Modalità di prelievo
- Modalità di trasferimento dei campioni biologici dalle zone del prelievo
al laboratorio
- Inserimento dati nel sistema informatico
• Fase Analitica
- Preliminari
- Calibrazione
- Caricamento Campioni
- Eliminazione Dati e Scarico strumento
• Fase postanalitica
- Inserimento (o trasmissione) esiti
- Stampa
- Validazione degli esiti
- Lista sospesi
- Trasmissione e consegna referti
- Archiviazione dati
- Trattamento post-analitico dei campioni (conservazione - smaltimento)
2. “Manutenzione dello strumento ”____ per analisi tossicologiche"
Manutenzione interna
- Giornaliera
- Settimanale
- Mensile
Manutenzione esterna
Schede di manutenzione
3. “Controllo di qualità Settore di Tossicologia”
Controllo di qualità interno
- Esecuzione
- Valutazione dei risultati ed eventuali interventi correttivi
- Archiviazione
- Relazioni.
Controllo di Qualità Esterno
K. CATENA DI CUSTODIA
E’ la documentazione che riporta l’iter seguito del campione a partire
dal prelievo, al trasporto sino alla conservazione. Deve contenere almeno
i seguenti dati:
- richiesta firmata (come specificato al punto F)
- documento di trasporto dei campioni,
Il documento di trasporto è necessario per i campioni provenienti da strutture
esterne a quella in cui è situato il laboratorio. Deve permettere di stabilire
chi ha effettuato il trasporto nonché il luogo, la data e l’ora di partenza
e di arrivo. Nel caso vengano trasportati più campioni è sufficiente un
documento di trasporto cumulativo.
L. CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI
I campioni su richiesta dell’Autorità giudiziaria, e quelli sottoposti
a test di conferma devono esser conservati tutti a - 20 ºC, per un periodo
non inferiore ad un anno, specificando in referto il periodo di conservazione.
Per quanto riguarda i campioni sottoposti a test di screening devono esser
conservati almeno quelli risultati positivi, per un periodo tale da permettere
a chi gestisce l’invio dei campioni (Ser. T., Medicina Legale, Carceri,
ecc.) di recepire l’esito analitico e di richiedere (in base alle singole
e specifiche esigenze) il test di conferma. Tale periodo, variabile da
7 a 14 giorni dall’emissione del referto, deve essere indicato in referto.
In caso di richiesta del test di conferma il laboratorio provvede all’esecuzione
del test, o all’invio del campione presso un laboratorio di II livello,
in base alla propria organizzazione.
M. ALCOLEMIA
L’etanolo, pur rientrando tra le sostanze d’abuso, è trattato separatamente
in quanto:
- sostanza lecita e liberamente in commercio
- possiede aspetti normativi (limiti di concentrazione, matrici biologiche)
ben definiti
- per struttura chimica e per livelli di concentrazione espressi in g/L,
può essere determinato anche con metodologie analitiche analoghe a quelle
utilizzate in chimica clinica.
• Farmacocinetica dell’alcol etilico
- Picco ematico: 1-2 ore
- Velocità di scomparsa dal sangue: 0.15-0.20 g/L/ora
- Emivita: 2-14 ore, dose dipendente
- Volume di distribuzione: 0.6 L/Kg circa
- Distribuzione: rapporto siero/sangue intero = 1.2 circa
- Legame proteico: non significativo
• Tossicità dell’alcol etilico
Alcolemia g/L Quadro clinico
• Aspetti normativi
- Il legislatore ha stabilito la concentrazione alcolemica in base alla
quale è definito lo stato di ebbrezza: 0.8 g/L.
- Il legislatore ha individuato nell’analisi alcolimetrica dell’aria alveolare
espirata, misurata tramite etilometro, lo strumento scientificamente valido
per la determinazione dell’alcolemia (art. 186 CdS).
- Non può esser disposto coattivamente il prelievo ematico, trattandosi
di un atto invasivo della libertà personale se non su provvedimento scritto
e motivato dell’Autorità Giudiziaria.
- Il prelievo ematico può quindi essere legittimamente esperito solo con
il consenso dell’interessato o con provvedimento scritto dell’Autorità
Giudiziaria e non per ordine, scritto od orale, della polizia giudiziaria,
né su autorizzazione verbale del magistrato.
• Determinazione analitica
Il sangue rappresenta la matrice biologica di prima scelta per la determinazione
di laboratorio dell’alcolemia. Attualmente, in sede laboratoristica, sono
utilizzate esclusivamente due classi di metodiche analitiche con significative
differenze sotto il profilo organizzativo, analitico, ed economico: le
metodiche enzimatiche e le metodiche cromatografiche.
Le metodiche enzimatiche, pur se dotate di un buon livello di precisione
e di accuratezza, risultano dotate di sensibilità e specificità sufficienti
per fini clinici ma non per fini giuridici. La conseguente possibilità
di determinare “falsi positivi” (per limiti di specificità) o “falsi negativi”
(per limiti di sensibilità), determina la necessità per le analisi a valenza
medico-legale di confermare con metodiche cromatografiche non solo i campioni
con esito positivo ma anche quelli con esito negativo “border line”, cioè
tutti i campioni con concentrazioni alcolemiche pari o superiori a 0.7
g/L, ottenuti utilizzando metodiche enzimatiche.
Le metodiche enzimatiche sono invece considerate attendibiii:
- per analisi a valenza clinica, indipendentemente dal dato ottenuto
- per analisi a valenza medico-legale con concentrazioni alcolemiche inferiori
a 0.7 g/L.
I test di conferma dovrebbero essere eseguiti automaticamente (cioè senza
specifica richiesta) con indicazione sul referto “seguirà test di conferma”.
Nel caso che il laboratorio non esegua test di conferma dovrebbe provvedere,
al più presto e con contenitore refrigerato, all’invio del campione ad
un laboratorio di II livello.
In base alle necessità tecnico-analitiche che possono derivare da una richiesta
di alcolemia, è consigliabile disporre che il prelievo venga eseguito in
due provette da siero con separatore (seguita da centrifugazione immediata)
o di sangue intero con fluoruro di sodio, di cui una sarà utilizzata per
le indagini di I livello mentre la seconda sarà conservata (a - 20 ºC in
provetta di plastica ben chiusa) ed eventualmente utilizzata per le indagini
di II livello.
I campioni che possono avere una valenza medico - legale sono tutti da
conservare, a - 20 ºC, per un periodo non inferiore ad un anno, specificando
in referto il periodo di conservazione.
Per quanto attiene alle indicazioni di minima sul modulo di refertazione,
la modulistica per richieste, le modalità di raccolta e la catena di custodia
vale quanto descritto ai punti precedenti.
D.D. 6 giugno 2001, n. 170
Michele Oberto Tarena
d’abuso nell’area delle tossicodipendenze.
Definizione delle procedure
delle analisi tossicologiche
per test di screening
Oppiacei 300 ng/mL
Metadone 300 ng/mL
Cocaina 300 ng/mL
Cannabinoidi 50 ng/mL
Benzodiazepine 200 ng/mL
Amfetamine/Metamfatamine 1000 ng/mL
Barbiturici 200 ng/mL
LSD 0.5 ng/mL
*
Etanolo 0.8 g/L
- 0.50 - 0.80 Ebbrezza iniziale, accentuata da
stati di ipoglicemia
- 0.80 - 2.00 Instabilità emotiva: diminuzione delle
percezioni sensoriali, loquacità,
sonnolenza, deambulazione incerta, incoerenza
ideativa
- 2.00 - 4.00 Confusione: nausea, vomito, vertigini, sudorazione
e salivazione profuse,
ipotermia lieve, midriasi, incoordinazione motoria
ed ideativa
- 4.00 - 6.00 Stupore-Coma: iporiflessia, paralisi incombente,
coma con acidosi metabolica,
insufficienza respiratoria e circolatoria,
ipotermia marcata.