Programmazione Sanitaria. Ulteriori determinazioni per la gestione del Servizio Sanitario Regionale dell’anno 2001 in relazione ai risultati del secondo monitoraggio trimestrale e della revisione dell’accordo Stato regioni del 3 agosto 2000

In seguito alle valutazioni regionali su due tendenze critiche rilevate a partire dal giugno 2000:

1 - i bilanci consuntivi aziendali del 1999 evidenziavano il superamento dei parametri di spesa stabiliti con il “patto di buon governo”;

2 - le previsioni di spesa indicate nei piani di attività aziendali per il periodo 2000-2003 presentavano sensibili differenze tra le proiezioni sulle risorse disponibili e quelle richieste dalle aziende sanitarie;

la Giunta Regionale, con provvedimento n. 27-1912 del 7 gennaio 2001, deliberava specifiche determinazioni per la gestione del servizio sanitario regionale nell’anno 2001, prevedendo anche l’adozione di successivi singoli provvedimenti con i quali sono stati definiti gli obiettivi gestionali ed economici che ogni azienda sanitaria doveva raggiungere nell’anno.

Riguardo agli obiettivi, il citato provvedimento stabiliva che gli stessi tenessero conto delle specificità aziendali e fossero costruiti valutando i dati economici e programmatici delle prestazioni previste nel piano di attività 2000-2003, confrontando gli stessi sia con le previsioni della programmazione regionale e sia con la media regionale dei costi delle attività ospedaliere, territoriali e di prevenzione. La valutazione considerava anche i risultati degli studi dell’ARESS che nell’analisi della produzione aziendale rilevava i valori di appropriatezza, efficacia, efficienza operativa ed economica rispetto allo standard regionale.

In merito alle risultanze economiche la stessa DGR n. 27-1912 del 7 gennaio 2001 dava atto che l’analisi sui costi non ha preso in considerazione le variazioni derivanti dagli oneri contrattuali per il personale dipendente e le convenzioni uniche nazionali la cui esatta definizione sarebbe stata possibile nella computazione alla chiusura della gestione in sede di conto consuntivo. Pertanto, come già avvenuto per le gestioni 1997-1999, le necessarie verifiche e valutazioni sarebbero state effettuate sui dati di bilancio in sede di approvazione, da parte della Giunta Regionale, dei conti consuntivi dell’anno 2000.

Sulla base delle indicazioni prima riportate e della quota di finanziamento stimata su quanto stabilito dal confronto e dall’accordo fra Stato e regioni del 3 agosto 2000, in quanto ad inizio gennaio il riparto non era ancora stato effettuato, il 7 gennaio 2001 la Giunta approvava anche i singoli provvedimenti relativi agli obiettivi economico gestionali di ciascuna azienda sanitaria nei quali veniva definito il budget aziendale 2001.

Alla data odierna, i conti consuntivi della aziende sanitarie sono stati tutti esaminati dall’apposita conferenza dei Settori dell’Assessorato alla Sanità e proposti all’approvazione da parte della Giunta regionale, di conseguenza sono disponibili i dati definitivi dei costi 2000, come sono ora anche disponibili i dati definitivi di attività.

Inoltre, in seguito ai risultati del Tavolo di monitoraggio della spesa sanitaria attivato presso il Ministero dell’Economia e Finanze, con il nuovo accordo Stato e Regioni dell’8 agosto 2001 viene operata la ridefinizione dell’accordo del 3 agosto 2000 ed in particolare viene definito l’ammontare delle risorse disponibili per l’anno in corso aumentando a 138.000 miliardi il fabbisogno prima indicato in 130.843 miliardi, mentre si esclude la possibilità alle Regioni di finanziare eventuali maggiori spese 2001 con il ricorso all’indebitamento.

Per la Regione Piemonte la somma disponibile stimata in circa 10.101 miliardi, compensativa ai sensi del citato accordo dell’8 agosto 2001 anche dei mancati introiti derivanti dalla soppressione dei ticket sull’assistenza farmaceutica, è utilizzabile come risulta dal seguente quadro, che rettifica l’analogo riportato nella DGR n. 27-1912 del 7 gennaio 2001:

Finanziamenti    Importi (mld. di lire)

Quota netta stimata di riparto 2001    10.101,0
Spese dirette della Regione (ARESS,
progetti obiettivo, 118,
rete Oncologica, ecc...)    -238,0
Finanziamento ARPA    -88,0    
    ——————-
    9.775,0

Budget Case di cura private    -386,0
Budget Presidi ex artt. 41, 42 e 43 l. 833/78
(escluso osp. Mauriziano Umberto I°
e presidio di Candiolo)     -310,0
Finanziamento diplomi universitari    -14,6
Finanziamento ossigenoterapia    -1,5
    ———————
Importo disponibile per finanziamento 2001
alle AA.SS.RR. e osped. Mauriziano
Umberto I° e presidio di Candiolo    9.062,9
    ========

 L’evoluzione del quadro finanziario per l’anno 2001 unitamente ai dati consuntivi di attività e di costo dell’anno 2000, che presentano consistenze diverse rispetto ai dati di preconsuntivo, analizzabili anche in riferimento ai dati di attività e costo del primo semestre 2001, trasmessi dalle aziende sanitarie alla fine del mese di luglio, rendono possibile una rivisitazione degli obiettivi aziendali per ricercare ulteriori momenti di efficienza nella prestazione delle cure sanitarie ed appropriata erogazione dell’assistenza sanitaria, con i criteri ed il percorso metodologico previsto nell’allegato 1), parte integrante del presente provvedimento.

La revisione dell’accordo Stato regioni del 3 agosto 2000, tra l’altro, affronta il problema dell’andamento della spesa per l’assistenza farmaceutica che in seguito all’abolizione dei ticket attualmente presenta incrementi insostenibili dalle finanze del servizio sanitario nazionale, sono pertanto previste azioni di razionalizzazione e ricerca di una sempre maggiore appropriatezza nelle prescrizioni e nelle modalità di distribuzione dei farmaci agli assistiti, nonché delle misure per l’ottimizzazione delle acquisizioni dei beni e servizi. Azioni ed indirizzi attuabili sono riportate nell’allegato 2) e 3), parte integrante del presente provvedimento.

L’integrale rispetto ed applicazione delle indicazioni regionali riportate nel presente provvedimento sono oggetto di valutazione nei confronti del Direttore Generale per quanto attiene “al rispetto dei principi di legalità efficienza, efficacia, imparzialità e buon andamento dell’azione amministrativa nonché alla corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate”, di cui al contratto di prestazione d’opera intellettuale sottoscritto dal Presidente della Giunta Regionale e dal Direttore Generale.

Vista la DGR. n. 27-1912 del 7. 01.2001;

visti i contenuti dell’accordo 3.08.2000, cosi come integrati e revisionati in data 8.08.2001;

la Giunta Regionale, all’unanimità dei voti espressi nelle forme di legge

delibera

Per le motivazioni in premessa indicate:

- di prendere atto che sono ora disponibili i dati economici e di attività definitivi dell’anno 2000 per ciascuna azienda sanitaria regionale e che gli stessi in molti casi presentano anche significativi scostamenti rispetto ai dati di preconsuntivo che sono stati valutati e considerati nella predisposizione della manovra sanitaria adottata con la DGR. n. 27-1912 del 7.01.2001;

- di prendere atto della revisione in data 8.08.2001 dell’accordo Stato regioni stipulato il 3.08.2000, nel quale il fabbisogno finanziario del Servizio sanitario nazionale per l’anno 2001 viene ridefinito in 138.000 miliardi, in luogo dei precedenti 130.842 miliardi e che la quota di competenza della Regione Piemonte è stimabile in circa 10.101 miliardi, compensativi ai sensi del citato accordo anche dei mancati introiti derivanti dalla soppressione dei ticket sull’assistenza farmaceutica;

- di stabilire che in forza della disponibilità finanziaria di 10.101 miliardi e della presenza dei dati di costo e di attività a consuntivo 2000 è opportuno ribadire i principi della manovra sanitaria 2001 con una rivisitazione degli obiettivi aziendali per ricercare ulteriori momenti di efficienza nella prestazione delle cure sanitarie ed appropriata erogazione dell’assistenza sanitaria, con i criteri ed il percorso metodologico previsto nell’allegato 1, parte integrante del presente provvedimento;

- di dare in fine atto che la revisione dell’accordo Stato regioni del 3 agosto 2000, tra l’altro, affronta il problema dell’andamento della spesa per l’assistenza farmaceutica che in seguito all’abolizione dei ticket attualmente presenta incrementi insostenibili dalle finanze del servizio sanitario nazionale e che sono pertanto previste azioni di razionalizzazione e ricerca di una sempre maggiore appropriatezza nelle prescrizioni e nelle modalità di distribuzione dei farmaci agli assistiti, nonché delle misure per l’ottimizzazione delle acquisizioni dei beni e servizi. Azioni ed indirizzi attuabili sono riportati negli allegati 2 e 3, parte integrante del presente provvedimento;

- di stabilire che il monitoraggio trimestrale sia integrato su base mensile dall’invio da parte delle aziende sanitarie di una sintetica rappresentazione dell’evoluzione dei costi in particolare di personale, beni e servizi e farmaceutica, e dei ricavi dalla quale sia rilevabile il progressivo andamento del risultato di esercizio.

- di stabilire che l’integrale rispetto ed applicazione delle indicazioni regionali riportate nel presente provvedimento sono oggetto di valutazione nei confronti del Direttore Generale per quanto attiene “al rispetto dei principi di legalità efficienza, efficacia, imparzialità e buon andamento dell’azione amministrativa nonché alla corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate”, di cui al contratto di prestazione d’opera intellettuale sottoscritto dal Presidente della Giunta Regionale e dal Direttore Generale.

(omissis)

Allegato

Criteri per la rivisitazione dei budget 2001 delle Aziende Sanitarie e dell’Ordine Mauriziano

In conseguenza all’approvazione dei conti consuntivi aziendali relativi all’anno 2000 e alla ridefinizione del fondo sanitario nazionale con la modifica dell’accordo Stato-Regioni del 3/8/00, si verificano le condizioni per ridefinire le assegnazioni di budget alle Aziende Sanitarie per l’anno 2001. Infatti i provvedimenti di Giunta Regionale del 7/1/01 nell’assegnare obiettivi di attività e conseguenti risorse alle aziende sanitarie e all’Ordine Mauriziano (ospedale Umberto I di Torino e presidio di Candiolo) tenevano conto di attività svolte e risorse consumate nell’anno 2000, così come certificate dalle aziende stesse nel preconsuntivo 2000. L’approvazione da parte della Giunta Regionale dei consuntivi 2000 ha riscontrato un naturale assestamento dei dati di attività e risorse impiegate che occorre prendere in considerazione per verificare la conformità dei budget medesimi agli indirizzi programmatici disposti.

Le informazioni raccolte sull’andamento delle attività e dei costi aziendali, con l’istituto del monitoraggio trimestrale, indicano la necessità di richiedere maggiori gradi di efficienza e di appropriatezza ai servizi erogati dalle aziende; tale esigenza deve conseguentemente tradursi nella valorizzazione a costi medi compatibili delle prestazioni appropriate prodotte dalle aziende stesse, assumendo come base di calcolo i dati di attività e costo desunti dai consuntivi dell’anno 2000, in quanto più recenti valori consolidati.

In considerazione delle ragioni esposte, con la metodologia indicata nella DGR n. 27-1912 del 7.01.2001 e sulla base dei dati economici e di attività delle Aziende a consuntivo per l’anno 2000, tenuto anche conto delle risultanze del secondo monitoraggio trimestrale, devono essere rivisitati gli obiettivi aziendali 2001 ponendo particolare attenzione all’efficienza ed appropriatezza delle prestazioni sanitarie erogate.

La rivisitazione dei budget aziendali deve altresì tener conto di quanto già disposto nella citata DGR n. 27-1912 del 7.01.2001 in merito all’assegnazione alle Aziende Sanitarie delle risorse necessarie alla copertura degli oneri contrattuali per la Dirigenza Medica, per le convenzioni uniche nazionali dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di libera scelta, considerando anche il mancato introito dei ticket sui farmaci.

Infine, il monitoraggio trimestrale viene integrato su base mensile con l’invio da parte delle Aziende Sanitarie di una sintetica rappresentazione dell’evoluzione dei costi (in particolare di personale, beni e servizi e farmaceutica) e dei ricavi dalla quale sia rilevabile il progressivo andamento del risultato di esercizio.

MISURE PER IL CONTENIMENTO DELLA SPESA FARMACEUTICA

Premessa

L’ aumento della spesa farmaceutica territoriale è fenomeno costante su scala nazionale, dovuto alla combinazione di più fattori. L’incremento di spesa verificatosi in ambito nazionale nel primo trimestre del 2001 (+30,6%) risulta davvero preoccupante circa la possibilità di garantire nel prossimo futuro gli attuali livelli assistenziali.

Tra le Regioni il Piemonte presenta un incremento di spesa lorda tra i piu’ contenuti (+19,7% nel primo semestre 2001- spesa complessiva 845 mld) ed anche il minore incremento della spesa media netta per ricetta (Piemonte +10,5%-Italia +14,3%), segno questo che i precedenti interventi regionali mirati alla appropriatezza della prescrizione l’impianto di un sistema continuo di monitoraggio dell’attività delle Aziende Sanitarie ha conseguito risultati apprezzabili .

L’ulteriore aumento nel corso del 2°trimestre 2001 della spesa farmaceutica lorda per abitante in Piemonte rispetto al primo trimestre rende, tuttavia, necessaria l’ assunzione di misure adeguate a governare lo sforamento rispetto alle previsioni di spesa.

Criteri

L’obiettivo è contenere la spesa farmaceutica piemontese dell’anno 2001 entro il 13% della spesa sanitaria complessiva.

Tale obiettivo si persegue ripartendo proporzionalmente tra le ASL gli oneri della riduzione della spesa farmaceutica , anche in considerazione della tipologia della popolazione assistita.

Si fissano, pertanto, i seguenti criteri:

-le Aziende che nel 1° semestre 2001 registrano un incremento di spesa farmaceutica lorda superiore all’incremento medio regionale (+19,7%) dovranno tendere alla media regionale ed è atteso per il 2°semestre 2001 un decremento di almeno il 50% dell’incremento rilevato nel 1°semestre 2001;

-le Aziende che si collocano sotto la media regionale e sopra la mediana (16,34%), individuata tra le ASL con valori di incremento di spesa inferiori alla media regionale, dovranno tendere alla mediana e da queste, compresa la ASL collocata sulla mediana, è attesa una riduzione di almeno il 25% rispetto all’incremento riscontrato nel 1°semestre 2001;

-le Aziende che si collocano sotto la linea mediana devono comunque tendere ad una razionalizzazione della spesa farmaceutica tale da consentire l’ulteriore riduzione della stessa rispetto all’incremento osservato nel 1°semestre 2001.

La Giunta Regionale determinerà con apposito atto gli importi da attribuire alle singole Aziende.

Aree di intervento

Le misure da assumersi per conseguire gli obiettivi di risparmio indicati in premessa sono inerenti le aree dell’appropriatezza della prescrizione e dell’implementazione dell’acquisto diretto dei farmaci relativi a definiti percorsi assistenziali.

E’ assolutamente determinante, al fine del conseguimento degli obiettivi posti, che anche le Aziende Ospedaliere, seppure non direttamente coinvolte, collaborino attivamente con le ASL operando la massima integrazione fra ospedale e territorio al fine di non creare disagio ai pazienti e di garantire i consueti livelli assistenziali.

-LIMITAZIONE DELLA PLURIPRESCRIZIONE

Considerato che la legge Finanziaria 2001, art. 85, comma 12, prevede che per la cura delle patologie di cui al D.M. n.329/99 siano individuate le confezioni ottimali per ciclo di terapia e che sia assicurata una copertura terapeutica massima di 28-40 giorni , a decorrere dal 1°settembre 2001 la prescrivibilità con oneri a carico del SSR per i farmaci destinati alla cura delle patologie di cui al predetto D.M. è limitata ad un massimo di TRE pezzi per ricetta.

-ORIENTAMENTO ALLA PRESCRIZIONE DEL FARMACO GENERICO

I medici di famiglia , i pediatri di libera scelta ed i medici dipendenti del SSN devono tenere in considerazione anche l’aspetto economico della prescrizione, indicando, ove possibile, nella prescrizione o nella proposta terapeutica il nome del principio attivo anziché quello della specialità medicinale.

-ADOZIONE DI LINEE-GUIDA PER L’APPROPRIATEZZA DEI TRATTAMENTI

Le Aziende Sanitarie, sulla base delle indicazioni fornite dall’Assessorato regionale alla Sanità,adottano al loro interno linee guida volte a favorire la congruità dei trattamenti e l’uso appropriato dei farmaci relativi alle categorie di maggiore consumo e costo.

-EROGAZIONE DEI PRESIDI PER SOGGETTI DIABETICI

Rilevato l’incremento eccessivo del consumo di presidi per diabetici rispetto all’incidenza della patologia e, nella fattispecie delle strisce per l’automonitoraggio glicemico, è opportuno adottare misure per evitare l’uso improprio di tali presidi e contenerne la spesa relativa .

A far data dal 1°settembre 2001 l’erogazione a carico del SSN nelle farmacie al pubblico delle strisce per l’autocontrollo della glicemia per i soggetti affetti da diabete mellito è subordinata a specifica procedura di autorizzazione da parte della ASL di residenza del paziente.

Nella prescrizione dei presidi il medico di famiglia deve attenersi a quanto indicato nel piano di trattamento redatto dal servizio diabetologico e, in ogni caso, non può essere superato il fabbisogno trimestrale.

Il tetto massimo di strisce per l’automonitoraggio glicemico erogabili a ciascun paziente per trimestre viene così fissato:

soggetti in terapia insulinica intensiva   n.400

soggetti in terapia insulinica convenzionale  n.250

Ai soggetti in terapia orale o solo dietetica sono assicurate di norma non piu’ di 50 strisce all’anno o monitoraggio a termine, secondo le esigenze cliniche.

-ACQUISTO DIRETTO DI FARMACI DA PARTE DELLE AZIENDE REGIONALI

I farmaci di cui all’Allegato 2 del D.M. 22/12/2000 di revisione delle note CUF ed eventualmente altri farmaci di costo elevato, impiegati per patologie di particolare complessità clinica e gestionale, individuati in specifico elenco,devono essere acquistati e distribuiti direttamente dalle ASL.

Contestualmente alla distribuzione diretta, le Aziende possono sperimentare forme miste di distribuzione diretta dei predetti farmaci, avvalendosi delle farmacie del territorio con modalità da concordarsi in ambito regionale con le OO.SS. di categoria e,comunque, con un riconoscimento ai farmacisti titolari di un onere per la distribuzione non superiore al 13% del prezzo al pubblico IVA esclusa e non superiore al 4% del prezzo al pubblico IVA esclusa ai distributori intermedi di medicinali.

Le Aziende Sanitarie Ospedaliere presso cui sono in cura pazienti in trattamento con i farmaci in questione sono tenute ad indirizzare gli utenti ai competenti servizi delle ASL di residenza , raccordandosi con le stesse e fornendo ai pazienti tutte le informazioni del caso.

-DISTRIBUZIONE DIRETTA DI FARMACI

Le Aziende Sanitarie provvedono alla distribuzione diretta dei farmaci per l’intero ciclo di cura programmato ai pazienti ricoverati in regime di day hospital medico o chirurgico (art.6, comma 1, DPR 20/10/1992) e dei farmaci relativi al primo ciclo terapeutico completo a seguito di visita specialistica ambulatoriale e ai pazienti in fase di dimissione da ambiente di ricovero.

Le ASL provvedono altresì alla distribuzione diretta dei farmaci per pazienti che usufruiscono di specifiche forme di assistenza (domiciliare, residenziale, semiresidenziale).

Acquisizione e fornitura di beni e servizi delle Aziende Sanitarie Regionali

Già con la deliberazione n. 27-1912 del 7 gennaio 2001 “Programmazione sanitaria: determinazioni per la gestione del servizio sanitario regionale nell’anno 2001” la Giunta Regionale ha individuato misure volte a razionalizzare ed ottimizzare i processi di acquisizione di beni e servizi messi in essere dalle Aziende Sanitarie Regionali.

Con la deliberazione n° 53-2183 del 5 febbraio 2001 è stato definito ed approvato il sistema di acquisizione beni e servizi nonché uno schema di convenzione tra la Regione Piemonte e le Aziende Sanitarie Regionali in cui, queste ultime, si impegnano, tra l’altro, ad indire bandi di gara per l’acquisizione di beni e servizi che consentano l’adesione successiva di altre Aziende Sanitarie tramite l’adozione di “contratti aperti”.

Si è già dato seguito alle disposizioni di cui sopra attraverso l’avvio di circa 15 procedure negoziali la cui aggiudicazione si presume avverrà nel prossimi mesi.

Al fine di accelerare ed ampliare gli effetti della manovra rispetto all’attivazione della strategia di contenimento della spesa per l’acquisizione di beni e servizi, si dispone che tutte Aziende Sanitarie Regionali, a far data dall’emanazione del presente provvedimento rinegozino, così come previsto anche dalla Legge 724/94 art.44, tutti i contratti di acquisizione e fornitura di beni e servizi attualmente in essere al fine di conseguire una riduzione della spesa in misura non inferiore al 5 % su base annua.

Per quanto riguarda il rinnovo dei contratti in scadenza, le Aziende Sanitarie sono tenute ad attivare le procedure relative ai “contratti aperti” in forma coordinata tale da determinare significativi momenti di sinergia nei comportamenti delle Aziende stesse nonché tra queste e la Regione.

Infine, si fa presente che le cosiddette “attestazioni sanitarie” non possono di norma essere considerate elemento determinante ai fini dell’individuazione del fornitore, delle modalità di gara, nonché dell’aggiudicazione della stessa.

In relazione a quanto sopra, laddove non si verifichi l’ipotesi della “privativa” l’A.S.R. dovrà procedere all’esperimento di regolare gara d’appalto con interpello di più ditte fornitrici.