Bollettino Ufficiale n. 31 del 1 / 08 / 2001
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Deliberazione della Giunta Regionale 9 luglio 2001, n. 26-3447
Sviluppo della rete di assistenza regionale per lictus cerebrale
(omissis)
LA GIUNTA REGIONALE
a voti unanimi ...
delibera
di approvare le indicazioni in merito al percorso diagnostico - assistenziale
per i pazienti con cerebrovasculopatia acuta e allo sviluppo della rete
di assistenza così come precisato nellAllegato A che forma parte integrante
e sostanziale della presente deliberazione.
(omissis)
Allegato A
PERCORSO DIAGNOSTICO- ASSISTENZIALE PER I PAZIENTI CON CEREBROVASCULOPATIA
ACUTA.
Una delle specificità della condizione morbosa di cui ci occupiamo, cioè
lictus cerebrale, è che esso comporta sia unelevata mortalità che un
altissimo tasso di disabilità residua.
Il nucleo centrale nella definizione del Percorso diagnostico-assistenziale
per questo tipo di pazienti è rappresentato dalla organizzazione delle
Stroke-Unit o Centri-Ictus, strutture dedicate allassistenza del paziente
cerebrovascolare acuto che hanno dimostrato una migliore efficacia rispetto
alla degenza ordinaria nei reparti convenzionali .
Tale beneficio, come è stato appurato dalla letteratura scientifica nazionale
ed internazionale, si traduce in ridotta morbilità, maggiore possibilità
di rientro del paziente al domicilio con riduzione della durata della degenza,
minori deficit residui, minor tempo necessario per una completa riabilitazione.
Considerata lalta incidenza della patologia cerebrovascolare nella popolazione,
a diversi livelli di complessità, si ritiene opportuno costituire una rete
che preveda una adeguata diffusione sul territorio di Centri di assistenza
che pur non identificandosi con la Stroke- Unit in quanto struttura
completamente dedicata, si caratterizzino per la presenza degli altri elementi
distintivi di tale modello:
* letti dedicati, alcuni dei quali monitorizzati;
* la presenza di un Team Multidisciplinare;
* linizio precoce del trattamento riabilitativo.
Per i pazienti che necessitano di prestazioni più complesse deve essere
garantito un rapido trasferimento presso Centri di riferimento di 2° livello
e successivo rientro presso gli Ospedali di invio.
Le strutture di riferimento dovranno anche assicurare la necessaria consulenza
neurochirurgica e neuroradiologica ai centri periferici.
La rapidità di collegamento è garantita dalla presenza di una rete telematica
che già esiste fra i vari centri e da modalità uniformi di trasmissione
dati.
Lindividuazione di un percorso specifico per tale patologia persegue,
inoltre, lobiettivo di migliorare lappropriatezza dellassistenza ospedaliera
soprattutto in termini di riduzione della durata dei ricoveri per malattie
cerebrovascolari.
Tale percorso comprende un complesso pacchetto di interventi che vengono
forniti in tempi diversi dopo lesordio dello stroke e che possono essere
ricondotti a 2 momenti fondamentali:
* Trattamento della fase acuta
* Trattamento della fase post-acuta.
TRATTAMENTO FASE ACUTA
* PRE- OSPEDALIERA
Lictus cerebrale è una emergenza medica , la corretta gestione del paziente
con stroke ha quale irrinunciabile priorità il rapido accesso del paziente
in una sede idonea. Si ritiene pertanto utile informare e sensibilizzare
la popolazione sui principali sintomi legati allinsorgenza dell ictus
per un rapido riconoscimento del paziente con deficit neurologico acuto,
allertamento del sistema di emergenza e suo avvio in Ospedale idoneo.
Si ritiene, inoltre, necessario predisporre protocolli validati in sede
regionale sulle modalità di prima assistenza rivolti a Medici di Medicina
Generale, Medici di Guardia Medica, Medici ed Infermieri del 118 ed eventuali
corsi di formazione strutturati secondo le rispettive professionalità
* FASE OSPEDALIERA
DEA: i pazienti con ictus devono essere avviati in un Ospedale sede di
DEA, in quanto è indispensabile per un corretto e rapido inquadramento
diagnostico disporre della strumentazione che permetta di individuare la
gravità e la natura dellevento se emorragico o ischemico e poter predisporre
tempestivamente il trattamento idoneo.
Il trattamento in DEA deve essere aderente a linee-guida accreditate. Si
ravvisa, quindi, la necessità per i medici che operano in tale contesto
di prevedere corsi di aggiornamento sulla base della predisposizione di
Protocolli diagnostico-terapeutici validati in sede regionale con lobiettivo
di garantire omogeneità di gestione e trattamento del paziente con ictus
cerebrale allarrivo in DEA.
E importante ridurre al minimo i tempi per lesecuzione di tutto liter
dellemergenza e trasferire il paziente in un reparto dotato di letti dedicati
allictus o se necessario in un Centro di secondo livello.
CENTRI DI ASSISTENZA: dotati di attrezzature dedicate e che si avvalgono
di equipe multidisciplinari.
Il fabbisogno di assistenza allo stroke è determinato dalla incidenza degli
eventi di ictus nella popolazione di riferimento. Considerato che lictus
cerebrale è una malattia ad alta incidenza ( nella Regione Piemonte circa
8.500 casi allanno ) e con diffusa distribuzione sul territorio si propone
di istituire 1 Centro- Ictus in ognuna delle seguenti Aziende Sanitarie
Locali: n° 2 - 3 - 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10- 11 - 12- 13- 14- 16- 17- 18- 19-
20- 21- 22 - presso lAzienda Ospedaliera San Luigi di Orbassano e il presidio
Mauriziano di Torino.
REQUISITI STRUTTURALI - TECNOLOGICI E ORGANIZZATIVI
Lattività indicata deve essere svolta in ogni A.S.L. sopra-elencata in
un presidio ospedaliero che sia sede di D.E.A. e disponga di:
* Radiodiagnostica con TAC disponibile 24h
* Lab. Analisi disponibile 24h
* UTIC e Lab. di Ecocardiografia
* Laboratorio di Neurosonologia
* U.O. di Neurologia o consulenza neurologica 24h
* U.O. di Riabilitazione
* Servizio o consulenza di Dietologia
* Collegamento anche telematico con le strutture di riferimento per consulenze
Neurochirurgiche, Neuroradiologiche e di Chirurgia Vascolare.
Nel Presidio tale attività deve essere organizzata attraverso lindividuazione
di letti dedicati con determinate caratteristiche tecniche e dotazioni
strumentali situati allinterno di degenze Neurologiche o di Medicina Interna
a seconda della specifica competenza nelle malattie cerebrovascolari.
I requisiti per posto letto sono i seguenti:
* pompe di infusioni parenterali ed enterali
* testa letto con gas medicali e aspirazione
* dispositivi antidecubito a pressione daria variabile.
* Dispositivi di prevenzione della trombosi venosa profonda.
Alcuni letti dovranno essere monitorizzati e quindi disporre di monitor
per controllo continuo dei parametri vitali ( ECG, PA, Saturazione Ossigeno
).
Per permettere un adeguato utilizzo dei posti letto monitorizzati il loro
numero deve essere compatibile con le risorse umane che nel singolo presidio
possono essere utilizzate per svolgere tale funzione.
La degenza media dei pazienti nei letti monitorizzati non deve superare
le 96 ore, salvo complicanze.
Allinterno del reparto sede dei letti dedicati allictus è necessario
disporre di:
* Elettrocardiografo
* Defibrillatore
* Aspiratore per broncoaspirazione.
* Carrello per terapia di emergenza - rianimazione.
Qualora in taluna delle Aziende indicate in precedenza non siano presenti
tutte le condizioni sopracitate, tali Aziende procederanno nel tempo, in
conformità e nellambito del fabbisogno finanziario indistinto netto annuale
assegnato dalla Regione al completamento delle strutture e alla loro attivazione.
TEAM MULTIDISCIPLINARE
Lictus è una patologia cerebrale che deve essere gestita per i problemi
clinici e terapeutici da un neurologo o da un internista con specifica
competenza per le malattie cerebrovascolari; tuttavia la realtà dellictus
è quasi sempre una realtà complessa, in cui confluiscono più problematiche
mediche.
La gestione del paziente necessita, quindi, di un apporto professionale
composito, oltre al Neurologo e allInternista , una figura indispensabile
è il Fisiatra; è auspicabile, inoltre, una stretta collaborazione con il
Cardiologo e il Dietologo.
Il Team deve anche avvalersi di infermieri professionali, fisioterapisti,
logopedisti e terapisti occupazionali.
Le ASL sopra-elencate devono attivare, nei Presidi in cui sono stati individuati
i letti dedicati, un Team multidisciplinare secondo modalità dipartimentali
che raccordino funzionalmente le professionalità interessate.
L azienda può costituire allo scopo un Gruppo di Progetto a cui partecipano
i responsabili delle strutture interessate.
Il coordinamento del Team deve essere assegnato al responsabile del reparto
ove sono situati i letti dedicati.
Il Team multidisciplinare oltre ad assistere i pazienti ricoverati nei
letti dedicati ha il compito di:
* promuovere sulla base di linee-guida accreditate a livello nazionale
ed internazionale Protocolli diagnostico-terapeutici per la patologia cerebrovascolare
nei diversi momenti assistenziali da validare in sede regionale.
* offrire la propria consulenza agli altri presidi di ASL;
* gestire un ambulatorio dedicato alle cerebrovasculopatie, onde consentire
il follow - up dei pazienti precedentemente ricoverati nei letti dedicati.
Il Team deve, inoltre, sovrintendere la raccolta dati per la rilevazione
di indicatori che verranno elaborati a livello regionale e finalizzati
alla verifica dellattività.
E necessario, inoltre, stabilire una stretta collaborazione con i Responsabili
Distrettuali per garantire continuità assistenziale e una corretta prosecuzione
del processo di recupero funzionale anche al fine del coinvolgimento del
Medico di Medicina Generale.
Allo scopo di garantire una adeguata integrazione fra le attività della
fase di emergenza e trattamento intensivo e la fase dedicata al recupero
delle abilità e al ripristino del ruolo famigliare e sociale e per favorire
le dimissioni protette dei pazienti, il coordinatore del Team multidisciplinare
insieme allo specialista Fisiatra promuovono delle riunioni periodiche
con i Responsabili Distrettuali e i rappresentanti dei Medici di Medicina
Generale per lidentificazione di adeguati percorsi post- ospedalieri.
ATTIVITA DI RIABILITAZIONE
Linizio precoce del trattamento riabilitativo diminuisce lincidenza di
invalidità e deficit residui per questo tipo di patologie. Deve, quindi,
essere garantita precocità e continuità nellintervento riabilitativo in
attuazione di un progetto individuale da formularsi sotto la responsabilità
dello specialista fisiatra che è uno dei componenti indispensabili del
Team multidisciplinare.
Sulla base di quanto indicato nel P.S.R. e nella D.G.R. n° 40-28002 del
2-8-99 si prevede in dettaglio relativamente alle attività riabilitative
nella:
* FASE ACUTA
* valutazione delle pregresse capacità funzionali;
* valutazione fisiatrica globale con individuazione dei primi obiettivi
riabilitativi.
E da prevedersi un carico di lavoro riabilitativo complessivo di circa
1 ora/die, secondo le possibilità del paziente.
* Preliminare valutazione del percorso extraospedaliero del paziente.
TRATTAMENTO FASE POST-ACUTA
Nella fase post-acuta le attività assistenziali sono finalizzate a prevenire
le ricadute e a favorire il recupero delle abilità compromesse dallictus
attraverso lo sfruttamento delle potenzialità del paziente al fine di restituirgli
quanto più possibile la sua autonomia riducendone il grado di dipendenza.
La fase post-acuta ospedaliera prevede:
* valutazione fisiatrica con prima prognosi riabilitativa e conseguente
progetto individualizzato;
E da prevedersi un carico di lavoro riabilitativo complessivo di 1 - 1,5
ora /die secondo le possibilità del paziente.
* Individuazione alle dimissioni dei bisogni medici, riabilitativi e assistenziali
del paziente attraverso una valutazione svolta dal Neurologo o Internista
e dallo specialista Fisiatra in collaborazione con il Medico di Medicina
Generale.
Il percorso può comprendere una:
DEGENZA RIABILITATIVA INTENSIVA con trattamento riabilitativo intensivo
di almeno 3ore/die presso strutture riabilitative a caratterizzazione ospedaliera.
DH RIABILITATIVO in alternativa alla degenza intensiva nel caso di pazienti
stabili dal punto di vista internistico, trasportabili, che possono trarre
vantaggio da un trattamento riabilitativo intensivo.
FASE EXTRA-OSPEDALIERA
ASSISTENZA DOMICILIARE IN REGIME ADI
Nel caso che i bisogni complessivi del paziente possano essere gestiti
al domicilio , questa possibilità deve essere favorita in modo prioritario.
Le risorse riabilitative necessarie devono essere concordate, in fase di
stesura del progetto individualizzato da parte dello specialista fisiatra,
allinterno del Gruppo Multidisciplinare con il medico di Medicina Generale,
la famiglia e i servizi socio-assistenziali.
Le azioni riabilitative consistono nella rieducazione funzionale neuromotoria,
logopedica e nella valutazione di adattamenti ambientali ed idonei ausili
ed ortesi con un impegno di circa 1-1.5 ora/die.
DEGENZA RIABILITATIVA ESTENSIVA
Nel caso di pazienti in fase post-acuzie non in grado di trarre vantaggio
da un trattamento riabilitativo intensivo e non gestibile al domicilio
o di paziente in fase di stabilizzazione con necessità di trattamenti riabilitativi
di mantenimento, può essere necessario un periodo di degenza presso una
riabilitazione estensiva con un impegno riabilitativo di minore intensità
( non inferiore a 1 ora/die ).
ATTIVITA DI SECONDO LIVELLO
Le attività di secondo livello sono dirette a pazienti selezionati che
necessitano di interventi diagnostici ad alto contenuto tecnologico e di
interventi terapeutici complessi, tra i quali in particolare gli interventi
correlati alla patologia emorragica subaracnoidea ( ESA ), per questa patologia
la tempestività di intervento diagnostico e terapeutico è in grado di modificare
profondamente la prognosi.
Attualmente nel 35% - 50% dei casi di ESA si assiste al decesso ( fino
al 40% entro il primo mese dallevento, la maggioranza entro le prime ore
) o a grave disabilità del soggetto con permanere di deficit motori e intellettivi
che non permettono di riprendere le precedenti attività di vita.
Tali risultati sono da imputare principalmente a ritardi nella diagnosi
o nella prescrizione di un trattamento adeguato.
Per affrontare adeguatamente questa patologia occorre riconoscere precocemente
nei presidi sanitari sul territorio i segni e i sintomi dellESA ed è necessario
avviare il paziente nel più breve tempo possibile ad una struttura di secondo
livello.
Tali strutture oltre a possedere i requisiti indicati in precedenza devono
garantire prestazioni di:
* Neuroradiologia diagnostica ed interventistica;
* Neurochirurgia
* Chirurgia Vascolare.
Anche nelle strutture di secondo livello lapproccio al paziente deve avere
le caratteristiche della multidisciplinarietà, il Team in questo caso comprenderà
oltre alle figure professionali citate in precedenza, il neurochirurgo,
il neuroradiologo e il chirurgo vascolare.
Le strutture di secondo livello garantiscono essenzialmente lassistenza
in fase acuta per le patologie di maggiore complessità , per pazienti trasferiti,
molto spesso, dai Centri di primo livello.
Si propone di individuare quali sedi di attività di secondo livello per
quadrante: MOLINETTE e CTO per il quadrante di Torino e le rispettive Aziende
Ospedaliere per i quadranti di NO , CN e AL.
Le strutture di livello superiore devono garantire ai Centri di primo livello
la necessaria consulenza per le funzioni specialistiche di Neuroradiologia,
Neurochiururgia, Chirurgia Vascolare.
RETE TELEMATICA DI COLLEGAMENTO (TELE-STROKE)
E opportuno che il collegamento tra Centri periferici, Centri-Ictus e
Centri di riferimento di 2° livello possa avvenire in rete telematica per
trasmissione di immagini.
E possibile utilizzare la rete telematica, già consolidata, del progetto
regionale PATATRAC, utilizzata nel trattamento dei traumi cranici .
A questo riguardo è stata prevista una estensione del progetto alla patologia
cerebrovascolare attraverso la predisposizione di una scheda specifica;
si potranno in questo modo trasmettere in tempo reale, in occasione di
un consulto neurochirurgico e neuroradiologico di urgenza, immagini di
esami diagnostici e altri dati ritenuti importanti.
Inoltre lestensione di tale rete alle Centrali 118 con possibilità di
anticipare informazioni e dati sui pazienti in arrivo, potrà favorirà interventi
sempre più precoci per le patologie cardiocircolatorie, come quella in
esame, in cui lincidenza di eventi minacciosi per la vita è massima nelle
prime ore di insorgenza dei sintomi.
Lutilizzo di tale rete oltre a ridurre il numero dei trasporti inutili
e a favorire con tempestività i trasporti necessari, contribuisce ad ottimizzare
lattività di consulenza.
Lestensione dei collegamenti ad un numero sempre maggiore di centri periferici
potrà favorire uno scambio di informazioni fra gli Stroke-Team operanti
nelle varie Aziende Sanitarie.
Al fine di stabilire criteri di valutazione, di efficacia e di processo
della attività dei Centri - Ictus verranno utilizzati gli strumenti informativi
sulle prestazioni attualmente disponibili, integrati dai dati raccolti
presso gli Ospedali della rete attraverso una scheda che è in corso di
predisposizione.
In primo luogo, con riferimento a quanto indicato in precedenza, si valuterà
in relazione ai ricoveri con D.R.G. 14 leffetto della assistenza nei Centri
Ictus rispetto alla durata dei ricoveri.
La rete di assistenza e le fasi del percorso potranno essere modificate
sulla base delle analisi di processo e di risultato.