Sviluppo della rete di assistenza regionale per l’ictus cerebrale

(omissis)

LA GIUNTA REGIONALE

a voti unanimi ...

delibera

di approvare le indicazioni in merito al percorso diagnostico - assistenziale per i pazienti con cerebrovasculopatia acuta e allo sviluppo della rete di assistenza così come precisato nell’Allegato A che forma parte integrante e sostanziale della presente deliberazione.

(omissis)

Allegato A

PERCORSO DIAGNOSTICO- ASSISTENZIALE PER I PAZIENTI CON CEREBROVASCULOPATIA ACUTA.

Una delle specificità della condizione morbosa di cui ci occupiamo, cioè l’ictus cerebrale, è che esso comporta sia un’elevata mortalità che un altissimo tasso di disabilità residua.

Il nucleo centrale nella definizione del Percorso diagnostico-assistenziale per questo tipo di pazienti è rappresentato dalla organizzazione delle Stroke-Unit o Centri-Ictus, strutture dedicate all’assistenza del paziente cerebrovascolare acuto che hanno dimostrato una migliore efficacia rispetto alla degenza ordinaria nei reparti convenzionali .

Tale beneficio, come è stato appurato dalla letteratura scientifica nazionale ed internazionale, si traduce in ridotta morbilità, maggiore possibilità di rientro del paziente al domicilio con riduzione della durata della degenza, minori deficit residui, minor tempo necessario per una completa riabilitazione.

Considerata l’alta incidenza della patologia cerebrovascolare nella popolazione, a diversi livelli di complessità, si ritiene opportuno costituire una rete che preveda una adeguata diffusione sul territorio di Centri di assistenza che pur non identificandosi con la “ Stroke- Unit ” in quanto struttura completamente dedicata, si caratterizzino per la presenza degli altri elementi distintivi di tale modello:

* letti dedicati, alcuni dei quali monitorizzati;

* la presenza di un Team Multidisciplinare;

* l’inizio precoce del trattamento riabilitativo.

Per i pazienti che necessitano di prestazioni più complesse deve essere garantito un rapido trasferimento presso Centri di riferimento di 2° livello e successivo rientro presso gli Ospedali di invio.

Le strutture di riferimento dovranno anche assicurare la necessaria consulenza neurochirurgica e neuroradiologica ai centri periferici.

La rapidità di collegamento è garantita dalla presenza di una rete telematica che già esiste fra i vari centri e da modalità uniformi di trasmissione dati.

L’individuazione di un percorso specifico per tale patologia persegue, inoltre, l’obiettivo di migliorare l’appropriatezza dell’assistenza ospedaliera soprattutto in termini di riduzione della durata dei ricoveri per malattie cerebrovascolari.

Tale percorso comprende un complesso pacchetto di interventi che vengono forniti in tempi diversi dopo l’esordio dello stroke e che possono essere ricondotti a 2 momenti fondamentali:

* Trattamento della fase acuta

* Trattamento della fase post-acuta.

TRATTAMENTO FASE ACUTA

* PRE- OSPEDALIERA

L’ictus cerebrale è una emergenza medica , la corretta gestione del paziente con stroke ha quale irrinunciabile priorità il rapido accesso del paziente in una sede idonea. Si ritiene pertanto utile informare e sensibilizzare la popolazione sui principali sintomi legati all’insorgenza dell’ ictus per un rapido riconoscimento del paziente con deficit neurologico acuto, allertamento del sistema di emergenza e suo avvio in Ospedale idoneo.

Si ritiene, inoltre, necessario predisporre protocolli validati in sede regionale sulle modalità di prima assistenza rivolti a Medici di Medicina Generale, Medici di Guardia Medica, Medici ed Infermieri del 118 ed eventuali corsi di formazione strutturati secondo le rispettive professionalità

* FASE OSPEDALIERA

DEA: i pazienti con ictus devono essere avviati in un Ospedale sede di DEA, in quanto è indispensabile per un corretto e rapido inquadramento diagnostico disporre della strumentazione che permetta di individuare la gravità e la natura dell’evento se emorragico o ischemico e poter predisporre tempestivamente il trattamento idoneo.

Il trattamento in DEA deve essere aderente a linee-guida accreditate. Si ravvisa, quindi, la necessità per i medici che operano in tale contesto di prevedere corsi di aggiornamento sulla base della predisposizione di Protocolli diagnostico-terapeutici validati in sede regionale con l’obiettivo di garantire omogeneità di gestione e trattamento del paziente con ictus cerebrale all’arrivo in DEA.

E’ importante ridurre al minimo i tempi per l’esecuzione di tutto l’iter dell’emergenza e trasferire il paziente in un reparto dotato di letti dedicati all’ictus o se necessario in un Centro di secondo livello.

CENTRI DI ASSISTENZA: dotati di attrezzature dedicate e che si avvalgono di equipe multidisciplinari.

Il fabbisogno di assistenza allo stroke è determinato dalla incidenza degli eventi di ictus nella popolazione di riferimento. Considerato che l’ictus cerebrale è una malattia ad alta incidenza ( nella Regione Piemonte circa 8.500 casi all’anno ) e con diffusa distribuzione sul territorio si propone di istituire 1 Centro- Ictus in ognuna delle seguenti Aziende Sanitarie Locali: n° 2 - 3 - 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10- 11 - 12- 13- 14- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22 - presso l’Azienda Ospedaliera San Luigi di Orbassano e il presidio Mauriziano di Torino.

REQUISITI STRUTTURALI - TECNOLOGICI E ORGANIZZATIVI

L’attività indicata deve essere svolta in ogni A.S.L. sopra-elencata in un presidio ospedaliero che sia sede di D.E.A. e disponga di:

* Radiodiagnostica con TAC disponibile 24h

* Lab. Analisi disponibile 24h

* UTIC e Lab. di Ecocardiografia

* Laboratorio di Neurosonologia

* U.O. di Neurologia o consulenza neurologica 24h

* U.O. di Riabilitazione

* Servizio o consulenza di Dietologia

* Collegamento anche telematico con le strutture di riferimento per consulenze Neurochirurgiche, Neuroradiologiche e di Chirurgia Vascolare.

Nel Presidio tale attività deve essere organizzata attraverso l’individuazione di letti dedicati con determinate caratteristiche tecniche e dotazioni strumentali situati all’interno di degenze Neurologiche o di Medicina Interna a seconda della specifica competenza nelle malattie cerebrovascolari.

I requisiti per posto letto sono i seguenti:

* pompe di infusioni parenterali ed enterali

* testa letto con gas medicali e aspirazione

* dispositivi antidecubito a pressione d’aria variabile.

* Dispositivi di prevenzione della trombosi venosa profonda.

Alcuni letti dovranno essere monitorizzati e quindi disporre di monitor per controllo continuo dei parametri vitali ( ECG, PA, Saturazione Ossigeno ).

Per permettere un adeguato utilizzo dei posti letto monitorizzati il loro numero deve essere compatibile con le risorse umane che nel singolo presidio possono essere utilizzate per svolgere tale funzione.

La degenza media dei pazienti nei letti monitorizzati non deve superare le 96 ore, salvo complicanze.

All’interno del reparto sede dei letti dedicati all’ictus è necessario disporre di:

* Elettrocardiografo

* Defibrillatore

* Aspiratore per broncoaspirazione.

* Carrello per terapia di emergenza - rianimazione.

Qualora in taluna delle Aziende indicate in precedenza non siano presenti tutte le condizioni sopracitate, tali Aziende procederanno nel tempo, in conformità e nell’ambito del fabbisogno finanziario indistinto netto annuale assegnato dalla Regione al completamento delle strutture e alla loro attivazione.

TEAM MULTIDISCIPLINARE

L’ictus è una patologia cerebrale che deve essere gestita per i problemi clinici e terapeutici da un neurologo o da un internista con specifica competenza per le malattie cerebrovascolari; tuttavia la realtà dell’ictus è quasi sempre una realtà complessa, in cui confluiscono più problematiche mediche.

La gestione del paziente necessita, quindi, di un apporto professionale composito, oltre al Neurologo e all’Internista , una figura indispensabile è il Fisiatra; è auspicabile, inoltre, una stretta collaborazione con il Cardiologo e il Dietologo.

Il Team deve anche avvalersi di infermieri professionali, fisioterapisti, logopedisti e terapisti occupazionali.

Le ASL sopra-elencate devono attivare, nei Presidi in cui sono stati individuati i letti dedicati, un Team multidisciplinare secondo modalità dipartimentali che raccordino funzionalmente le professionalità interessate.

L’ azienda può costituire allo scopo un Gruppo di Progetto a cui partecipano i responsabili delle strutture interessate.

Il coordinamento del Team deve essere assegnato al responsabile del reparto ove sono situati i letti dedicati.

Il Team multidisciplinare oltre ad assistere i pazienti ricoverati nei letti dedicati ha il compito di:

* promuovere sulla base di linee-guida accreditate a livello nazionale ed internazionale Protocolli diagnostico-terapeutici per la patologia cerebrovascolare nei diversi momenti assistenziali da validare in sede regionale.

* offrire la propria consulenza agli altri presidi di ASL;

* gestire un ambulatorio dedicato alle cerebrovasculopatie, onde consentire il follow - up dei pazienti precedentemente ricoverati nei letti dedicati.

Il Team deve, inoltre, sovrintendere la raccolta dati per la rilevazione di indicatori che verranno elaborati a livello regionale e finalizzati alla verifica dell’attività.

E’ necessario, inoltre, stabilire una stretta collaborazione con i Responsabili Distrettuali per garantire continuità assistenziale e una corretta prosecuzione del processo di recupero funzionale anche al fine del coinvolgimento del Medico di Medicina Generale.

Allo scopo di garantire una adeguata integrazione fra le attività della fase di emergenza e trattamento intensivo e la fase dedicata al recupero delle abilità e al ripristino del ruolo famigliare e sociale e per favorire le dimissioni protette dei pazienti, il coordinatore del Team multidisciplinare insieme allo specialista Fisiatra promuovono delle riunioni periodiche con i Responsabili Distrettuali e i rappresentanti dei Medici di Medicina Generale per l’identificazione di adeguati percorsi post- ospedalieri.

ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE

L’inizio precoce del trattamento riabilitativo diminuisce l’incidenza di invalidità e deficit residui per questo tipo di patologie. Deve, quindi, essere garantita precocità e continuità nell’intervento riabilitativo in attuazione di un progetto individuale da formularsi sotto la responsabilità dello specialista fisiatra che è uno dei componenti indispensabili del Team multidisciplinare.

Sulla base di quanto indicato nel P.S.R. e nella D.G.R. n° 40-28002 del 2-8-99 si prevede in dettaglio relativamente alle attività riabilitative nella:

* FASE ACUTA

* valutazione delle pregresse capacità funzionali;

* valutazione fisiatrica globale con individuazione dei primi obiettivi riabilitativi.

E’ da prevedersi un carico di lavoro riabilitativo complessivo di circa 1 ora/die, secondo le possibilità del paziente.

* Preliminare valutazione del percorso extraospedaliero del paziente.

TRATTAMENTO FASE POST-ACUTA

Nella fase post-acuta le attività assistenziali sono finalizzate a prevenire le ricadute e a favorire il recupero delle abilità compromesse dall’ictus attraverso lo sfruttamento delle potenzialità del paziente al fine di restituirgli quanto più possibile la sua autonomia riducendone il grado di dipendenza.

La fase post-acuta ospedaliera prevede:

* valutazione fisiatrica con prima prognosi riabilitativa e conseguente progetto individualizzato;

E’ da prevedersi un carico di lavoro riabilitativo complessivo di 1 - 1,5 ora /die secondo le possibilità del paziente.

* Individuazione alle dimissioni dei bisogni medici, riabilitativi e assistenziali del paziente attraverso una valutazione svolta dal Neurologo o Internista e dallo specialista Fisiatra in collaborazione con il Medico di Medicina Generale.

Il percorso può comprendere una:

DEGENZA RIABILITATIVA INTENSIVA con trattamento riabilitativo intensivo di almeno 3ore/die presso strutture riabilitative a caratterizzazione ospedaliera.

DH RIABILITATIVO in alternativa alla degenza intensiva nel caso di pazienti stabili dal punto di vista internistico, trasportabili, che possono trarre vantaggio da un trattamento riabilitativo intensivo.

FASE EXTRA-OSPEDALIERA

ASSISTENZA DOMICILIARE IN REGIME ADI

Nel caso che i bisogni complessivi del paziente possano essere gestiti al domicilio , questa possibilità deve essere favorita in modo prioritario.

Le risorse riabilitative necessarie devono essere concordate, in fase di stesura del progetto individualizzato da parte dello specialista fisiatra, all’interno del Gruppo Multidisciplinare con il medico di Medicina Generale, la famiglia e i servizi socio-assistenziali.

Le azioni riabilitative consistono nella rieducazione funzionale neuromotoria, logopedica e nella valutazione di adattamenti ambientali ed idonei ausili ed ortesi con un impegno di circa 1-1.5 ora/die.

DEGENZA RIABILITATIVA ESTENSIVA

Nel caso di pazienti in fase post-acuzie non in grado di trarre vantaggio da un trattamento riabilitativo intensivo e non gestibile al domicilio o di paziente in fase di stabilizzazione con necessità di trattamenti riabilitativi di mantenimento, può essere necessario un periodo di degenza presso una riabilitazione estensiva con un impegno riabilitativo di minore intensità ( non inferiore a 1 ora/die ).

ATTIVITA’ DI SECONDO LIVELLO

Le attività di secondo livello sono dirette a pazienti selezionati che necessitano di interventi diagnostici ad alto contenuto tecnologico e di interventi terapeutici complessi, tra i quali in particolare gli interventi correlati alla patologia emorragica subaracnoidea ( ESA ), per questa patologia la tempestività di intervento diagnostico e terapeutico è in grado di modificare profondamente la prognosi.

Attualmente nel 35% - 50% dei casi di ESA si assiste al decesso ( fino al 40% entro il primo mese dall’evento, la maggioranza entro le prime ore ) o a grave disabilità del soggetto con permanere di deficit motori e intellettivi che non permettono di riprendere le precedenti attività di vita.

Tali risultati sono da imputare principalmente a ritardi nella diagnosi o nella prescrizione di un trattamento adeguato.

Per affrontare adeguatamente questa patologia occorre riconoscere precocemente nei presidi sanitari sul territorio i segni e i sintomi dell’ESA ed è necessario avviare il paziente nel più breve tempo possibile ad una struttura di secondo livello.

Tali strutture oltre a possedere i requisiti indicati in precedenza devono garantire prestazioni di:

* Neuroradiologia diagnostica ed interventistica;

* Neurochirurgia

* Chirurgia Vascolare.

Anche nelle strutture di secondo livello l’approccio al paziente deve avere le caratteristiche della multidisciplinarietà, il Team in questo caso comprenderà oltre alle figure professionali citate in precedenza, il neurochirurgo, il neuroradiologo e il chirurgo vascolare.

Le strutture di secondo livello garantiscono essenzialmente l’assistenza in fase acuta per le patologie di maggiore complessità , per pazienti trasferiti, molto spesso, dai Centri di primo livello.

Si propone di individuare quali sedi di attività di secondo livello per quadrante: MOLINETTE e CTO per il quadrante di Torino e le rispettive Aziende Ospedaliere per i quadranti di NO , CN e AL.

Le strutture di livello superiore devono garantire ai Centri di primo livello la necessaria consulenza per le funzioni specialistiche di Neuroradiologia, Neurochiururgia, Chirurgia Vascolare.

RETE TELEMATICA DI COLLEGAMENTO (TELE-STROKE)

E’ opportuno che il collegamento tra Centri periferici, Centri-Ictus e Centri di riferimento di 2° livello possa avvenire in rete telematica per trasmissione di immagini.

E’ possibile utilizzare la rete telematica, già consolidata, del progetto regionale PATATRAC, utilizzata nel trattamento dei traumi cranici .

A questo riguardo è stata prevista una estensione del progetto alla patologia cerebrovascolare attraverso la predisposizione di una scheda specifica; si potranno in questo modo trasmettere in tempo reale, in occasione di un consulto neurochirurgico e neuroradiologico di urgenza, immagini di esami diagnostici e altri dati ritenuti importanti.

Inoltre l’estensione di tale rete alle Centrali 118 con possibilità di anticipare informazioni e dati sui pazienti in arrivo, potrà favorirà interventi sempre più precoci per le patologie cardiocircolatorie, come quella in esame, in cui l’incidenza di eventi minacciosi per la vita è massima nelle prime ore di insorgenza dei sintomi.

L’utilizzo di tale rete oltre a ridurre il numero dei trasporti inutili e a favorire con tempestività i trasporti necessari, contribuisce ad ottimizzare l’attività di consulenza.

L’estensione dei collegamenti ad un numero sempre maggiore di centri periferici potrà favorire uno scambio di informazioni fra gli Stroke-Team operanti nelle varie Aziende Sanitarie.

Al fine di stabilire criteri di valutazione, di efficacia e di processo della attività dei Centri - Ictus verranno utilizzati gli strumenti informativi sulle prestazioni attualmente disponibili, integrati dai dati raccolti presso gli Ospedali della rete attraverso una scheda che è in corso di predisposizione.

In primo luogo, con riferimento a quanto indicato in precedenza, si valuterà in relazione ai ricoveri con D.R.G. 14 l’effetto della assistenza nei Centri Ictus rispetto alla durata dei ricoveri.

La rete di assistenza e le fasi del percorso potranno essere modificate sulla base delle analisi di processo e di risultato.