Bollettino Ufficiale n. 27 del 4 / 07 / 2001

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Deliberazione della Giunta Regionale 11 giugno 2001, n. 57-3226

Approvazione linee guida regionali per l’attività  di Day Surgery

(omissis)

LA GIUNTA REGIONALE

a voti unanimi ...

delibera

- di approvare la linee guida regionali per l’attività di Day Surgery, di cui al documento allegato alla presente deliberazione per farne parte integrante e sostanziale, quale strumento attuativo della D.C.R. n. 616 - 3149 del 22.2.2000 e D.G.R. n. 82 - 1597 del 5.12.2000.

(omissis)

Allegato

LINEE GUIDA REGIONALI
PER L’ATTIVITA’ DI DAY SURGERY

1. INTRODUZIONE

2. DEFINIZIONI

3. MODELLI ORGANIZZATIVI

4. PERSONALE

5. PROCEDURE ATTUATIVE DELLA DAY SURGERY

5.1 SELEZIONE DEI PAZIENTI PER LA DAY SURGERY

5.1.1 CRITERI CLINICI

5.1.2 CRITERI SOCIO -FAMILIARI

5.1.3 CONSENSO INFORMATO

 5.2 REGOLAMENTAZIONE DELLE FASI

 DI AMMISSIONE, CURA E DIMISSIONE

5.2.1 AMMISSIONE

5.2.2 CURA

5.2.3 PERNOTTAMENTO

5.2.4 DIMISSIONE

5.2.5 CONTROLLI POSTOPERATORI

5.2.6 RAPPORTI CON IL MEDICO DI MEDICINA

 GENERALE ED IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA

5.2.7 INTEGRAZIONE CON IL SERVIZIO CURE DOMICILIARI

6. VALUTAZIONE DELL’ATTIVITÀ

7. NOTA DI RINVIO

1. INTRODUZIONE

Le linee guida relative alla day surgery nascono con lo specifico obiettivo di fornire degli indirizzi applicativi relativi ai modelli organizzativi prevalentemente impiegati nella gestione dell’assistenza chirurgica a ciclo diurno.

Il S.S.N. è alla ricerca di soluzioni attuative per sviluppare e diffondere modelli assistenziali orientati alla centralità dell’utente e all’aumento della qualità percepita, aspetti per i quali, in campo chirurgico, la day surgery rappresenta sicuramente un veicolo particolarmente efficace.

La finalità di una corretta regolamentazione relativa ad un modello organizzativo alternativo al ricovero ordinario è di garantire lo svolgimento delle attività in modo tale da:

- rispondere adeguatamente alle esigenze degli utenti in termini di semplificazione delle procedure di accesso, rapidi tempi di risposta e riduzione delle liste di attesa;

- attuare un modello di assistenza chirurgica che risulti di pari efficacia rispetto a quello tradizionale, garantendo la continuità assistenziale;

- facilitare il percorso di cura creando una continuità di assistenza tra ospedale e domicilio;

- ottimizzare l’utilizzo delle risorse.

Il trasferimento in day surgery della totalità degli interventi e delle procedure eseguibili deve essere progettato al fine di:

- incrementare l’appropriatezza dei ricoveri;

- razionalizzare il costo dell’assistenza ospedaliera;

- aumentare l’efficienza operativa e gestionale diversificando il flusso dei pazienti chirurgici;

- liberare risorse per l’assistenza intensiva postoperatoria per i pazienti affetti da patologie maggiormente impegnative;

- ridurre l’incidenza delle infezioni nosocomiali;

- aumentare la soddisfazione degli utenti.

2. DEFINIZIONI

La day surgery è un definito modello organizzativo-assistenziale che deve essere ben distinto dalla chirurgia ambulatoriale: le due attività si differenziano non solo in base alla durata della permanenza del paziente nella struttura, ma anche in base alla natura degli atti chirurgici da ricomprendervi ed alle sedi di attuazione.

Con il termine di chirurgia ambulatoriale si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive praticabili senza ricovero, in ambulatori ed ambulatori protetti, in anestesia topica, locale, locoregionale e/o analgesia, intendendo come ambulatorio protetto una struttura operante nell’ambito di ospedali e case di cura private con la possibilità di un eventuale ricovero.

Le attività di chirurgia ambulatoriale non sono effettuate in regime di ricovero e le patologie trattate e le procedure eseguite devono poter richiedere solo una breve osservazione postoperatoria ovvero non necessitano di un posto letto reale o equivalente per garantire l’osservazione prolungata del paziente.

La day surgery, invece, secondo la definizione formulata dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali nel 1996 e ripresa nella relazione finale della Commissione Ministeriale sulla day surgery, è la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa delle strutture sanitarie pubbliche e private di effettuare interventi chirurgici ed anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, o con eventuale pernottamento, in anestesia locale, loco-regionale o generale.

Sulla base di queste considerazioni è opportuno definire cosa si intende come “intervento chirurgico” e “procedura chirurgica”. Con il primo termine si possono ricomprendere tutti gli interventi chirurgici in senso stretto, che vengono effettuati in sala operatoria, mentre con il secondo termine si possono ricomprendere tutti quegli atti chirurgici invasivi o seminvasivi di tipo diagnostico o terapeutico che sono effettuati in sala operatoria, ovvero in strutture assimilabili (sale endoscopiche, sale radiologiche etc.), e che richiedono, per la loro esecuzione, un assorbimento di risorse paragonabile a quelle legate all’effettuazione di un intervento in sala operatoria.

L’assistenza in regime di day surgery comprende gli esami e le visite preoperatorie, l’intervento chirurgico ed i controlli postoperatori. Per l’insieme del “pacchetto” di prestazioni erogate, indipendentemente dall’effettivo numero di accessi, deve essere compilata un’unica scheda di dimissione ospedaliera.

Il ricovero è finalizzato all’effettuazione degli interventi e procedure ricomprese nell’elenco delle procedure chirurgiche allegato alla D.G.R. n. 82-1597 del 5.12.2000.

3. MODELLI ORGANIZZATIVI

Le attività di day surgery possono essere effettuate secondo tre possibili modelli (D.C.R. n. 616-3149 del 22.2.2000 ) , e cioè:

a) Unità operativa di degenza monospecialistica o multidisciplinare all’interno di un ospedale o di una casa di cura, a carattere generale o chirurgico, esclusivamente dedicata ai casi di chirurgia di giorno; i pazienti possono usufruire delle sale operatorie centrali secondo orari o turni prestabiliti, oppure di sale operatorie dedicate; locali non in prossimità della degenza.

b) Posti letto dedicati all’interno dell’Unità di degenza ordinaria di un ospedale o di una casa di cura a carattere generale o chirurgico; è un modello che garantisce tale regime assistenziale anche in ospedali od in case di cura con un volume minore di attività: in questo modello organizzativo i pazienti usufruiscono delle sale operatorie centrali secondo giornate o turni prestabiliti.

c) Unità autonoma di day surgery, dotata di accettazione, degenza, sale operatorie, uffici amministrativi, ed altri eventuali servizi, indipendenti; tali unità sono dotate di propri locali, mezzi e personale, e quindi sono autonome dal punto di vista strutturale, amministrativo e gestionale.

Indifferentemente dal modello organizzativo adottato, ogni struttura ospedaliera o unità autonoma funzionalmente collegata, pubblica o privata, al momento della attivazione dell’Unità di day surgery, è tenuta ad allestire un regolamento interno che preveda, secondo i criteri che verranno successivamente indicati:

- i principi generali dell’organizzazione del lavoro medico ed infermieristico;

- le modalità di raccolta della documentazione clinica dei pazienti;

- i protocolli relativi all’ammissione, cura e dimissione del paziente;

- i protocolli per la gestione dei rapporti con le Unità di degenza ordinaria, con i servizi diagnostici e, per le unità di tipo c), con altre strutture di ricovero;

- la garanzia della continuità delle cure;

- i protocolli per la gestione delle complicanze e delle emergenze;

- le modalità di verifica della qualità dei servizi erogati;

- la qualifica del personale medico ed infermieristico e le relative responsabilità;

- le modalità di reperibilità del personale.

4. PERSONALE

Nessun programma di day surgery può essere attuato, se non vi è il convincimento e la partecipazione degli operatori, degli stessi pazienti, e dei loro familiari. Particolare importanza riveste il coinvolgimento dei dirigenti medici dei reparti di chirurgia, anestesia e rianimazione e dei servizi di diagnosi, con l’individuazione di compiti e responsabilità specifiche da valutare al momento della definizione della retribuzione di posizione e di risultato.

Tutto il processo organizzativo dell’Unità di day surgery si fonda pertanto sul personale addetto.

Solo una buona preparazione e una perfetta collaborazione tra il personale rende possibile il raggiungimento dello standard qualitativo necessario per raggiungere obiettivi di efficienza, efficacia e contenimento dei costi.

Il numero e la qualifica del personale deve essere adeguato alla tipologia e al numero degli interventi praticati.

Come dotazione minima, un medico specializzato nella branca richiesta per l’espletamento dell’attività ed un infermiere devono sempre essere presenti durante il periodo di attività dell’Unità di day surgery.

Durante l’attività del blocco operatorio è necessaria la presenza minima di un chirurgo, un anestesista rianimatore, un collaboratore professionale sanitario-infermiere ( ex-caposala ), un operatore tecnico addetto alla strumentazione, un infermiere dedicato. Inoltre è opportuna la presenza di un infermiere ferrista per ogni sala operatoria attivata e, a regime, di un infermiere per la sala risveglio.

Il personale infermieristico deve essere in possesso dei requisiti di legge ed il personale di sala operatoria, nelle strutture accreditate, deve possedere esperienza specifica non inferiore a tre anni.

Il personale infermieristico dovrà inoltre avere una preparazione mirata al modello ambulatoriale ed una conoscenza delle patologie trattate con la consapevolezza di essere parte integrante dell’équipe.

Lo staff infermieristico:

- svolge attività di accettazione per la prenotazione dell’intervento e delle indagini diagnostiche;

- compila la cartella infermieristica;

- applica i protocolli assistenziali;

- presta assistenza ai pazienti fino al momento della dimissione;

- riveste un ruolo importante nella informazione dei pazienti in merito ai tempi dell’iter diagnostico e terapeutico.

Il personale medico operante nella struttura deve essere in possesso dei requisiti essenziali di seguito riportati:

- i chirurghi delle singole specialità ammesse nel programma di day surgery devono possedere dimostrata esperienza nella branca di loro competenza con documentata casistica di interventi eseguiti in qualità di primo operatore, praticati presso strutture di ricovero pubbliche o private;

- i chirurghi non in possesso di tali requisiti possono operare in qualità di secondo o in qualità di primo operatore se assistiti direttamente da un collega in possesso dei requisiti sopra citati, nell’ambito di programmi di formazione;

- gli anestesisti rianimatori devono possedere, oltre alla specializzazione, pratica di almeno 3 anni presso strutture di ricovero pubbliche o private. (D.C.R. 616-3149 del 22.2.2000)

Per l’esecuzione di anestesie generali in bambini è opportuna specifica esperienza nel settore.

Per le unità tipo a) e c) individuate dal D.C.R. 616-3149 del 22.2.2000 si dovranno identificare:

- un responsabile medico del programma di day surgery, con responsabilità gestionali e compito di coordinamento dell’attività operatoria e di degenza e delle procedure di ammissione e dimissione dei pazienti;

- un collaboratore professionale sanitario-infermiere ( ex-caposala ) responsabile delle attività di degenza, e corresponsabile delle procedure di ammissione e dimissione dei pazienti;

- personale infermieristico dedicato.

Il responsabile medico del programma deve essere individuato tra medici specialisti in disciplina dell’area chirurgica o in anestesia e rianimazione.

Per i posti i letto dedicati nella degenza ordinaria ( unità tipo b) D.C.R. citata ) è sufficiente individuare un responsabile medico, con compito di coordinamento dell’attività operatoria e di degenza e delle procedure di ammissione e dimissione dei pazienti.

Il responsabile medico del programma di day surgery dell’Unità del tipo a) e c) dovrà, in accordo con i responsabili delle diverse specialità afferenti all’Unità :

· negoziare gli obbiettivi di budget;

· gestire il budget assegnato in termini di personale, apparecchiature e materiali in dotazione;

· programmare i fabbisogni di risorse nel corso dell’anno;

· identificare i protocolli e le procedure per la cura dei pazienti;

· formulare regolamenti per il personale medico ed infermieristico;

· elaborare le procedure di ammissione, dimissione od eventuale trasferimento dei pazienti;

· elaborare eventuali programmi di aggiornamento e ricerca nel settore.

La qualifica del medico responsabile del programma di day surgery [ unità tipo a) e c)], fatti salvi i precedenti requisiti, non dovrà essere inferiore a quella di dirigente con gestione delegata di struttura semplice a valenza dipartimentale, con inoltre funzioni di raccordo con i direttori di struttura complessa responsabili delle singole specialità afferenti all’Unità.

La responsabilità di tale struttura è riferita esclusivamente alla organizzazione, gestione e programmazione delle attività, mentre la responsabilità clinico-terapeutica e medico-legale del singolo paziente ricade sui singoli medici delle unità operative afferenti al programma. I percorsi clinico-assistenziali devono essere condivisi da tutti gli operatori della struttura.

Il personale medico è da prevedersi a rotazione; i responsabili medici sopra identificati, eccetto il caso dell’Unità autonoma del tipo c), continuano a svolgere, per quanto compatibili, le funzioni proprie dell’Unità operativa di provenienza.

Per le unità tipo a) e c) sopracitate è opportuno individuare un Referente medico per ogni reparto afferente, con il compito di partecipare alla revisione delle procedure e del regolamento, ai programmi periodici di analisi e verifica dell’attività e di creare un raccordo con i reparti di appartenenza.

Il collaboratore professionale sanitario-infermiere ( ex-caposala ) responsabile delle attività di degenza deve:

* essere responsabile , per quanto di competenza, delle procedure di ammissione e dimissione dei pazienti;

* essere responsabile della programmazione e coordinamento delle attività assistenziali;

* coordinare i servizi preposti;

* coordinare il personale infermieristico;

* esercitare opera di controllo sulle infezioni;

* raccogliere dati sulla attività del servizio;

* collaborare con il collaboratore professionale sanitario-infermiere ( ex-caposala ) del blocco operatorio per quanto di competenza.

Il collaboratore professionale sanitario-infermiere ( ex-caposala ) non è da prevedersi a rotazione.

5. PROCEDURE ATTUATIVE DELLA DAY SURGERY

5.1 SELEZIONE DEI PAZIENTI PER LA DAY SURGERY

La selezione dei pazienti che possono essere trattati in regime di day surgery, riveste un’importanza fondamentale in quanto consente di ridurre notevolmente il rischio di complicanze e di fallimento del trattamento.

La possibilità di effettuare in day surgery tutte le procedure chirurgiche individuate è strettamente correlata al livello organizzativo della struttura, all’esperienza degli operatori nonché alla dotazione tecnologica. Nella valutazione dei pazienti candidati alla day surgery, il chirurgo e l’anestesista devono formulare un giudizio in merito all’opportunità di attivare la procedura, prendendo in considerazione criteri clinici e socio-familiari.

La possibilità di attivare il pernottamento consente di:

8. trasferire in regime diurno atti chirurgici più complessi per i quali sia necessario garantire un periodo di osservazione postoperatoria adeguato, tra i quali gli interventi laparoscopici;

9. effettuare in regime di Day-surgery interventi gravati da una significativa incidenza di complicanze come, ad esempio, la tonsillectomia e l’adenotonsillectomia; a tale proposito, la Società Italiana di Otorinolaringoiatria ha prodotto linee guida che consigliano il pernottamento per alcune tipologie di trattamento;

10. consentire l’accesso a tale modello assistenziale a pazienti con residenza lontana o che non possano essere dimessi in giornata in relazione a problemi di ordine socio-familiare, psicologico, o per la comparsa di effetti indesiderati.

E’ infine fondamentale la valutazione dell’atteggiamento dei pazienti nei confronti dell’intervento in regime di day-surgery e il conseguente consenso a procedere.

5.1.1. CRITERI CLINICI

Per la selezione dei pazienti in tutti i Paesi vengono applicati i criteri della classificazione ASA (American Society of Anesthesiology).

In questa ripartizione vengono considerati candidati possibili i pazienti appartenenti alle prime tre classi, ossia pazienti in buone condizioni generali (classe I) e pazienti con malattie sistemiche minori che non interferiscono con le normali attività (classe II), nonché quelli con patologie associate di grado severo (ipertensione, diabete, cardiopatie, pneumopatie) in fase di compenso e ben controllate dalla terapia (classe III), eventualmente facendo ricorso al pernottamento.

I pazienti ASA III trovano indicazione, previo accordo tra anestesista e chirurgo, quando la patologia di base è stabilizzata sotto trattamento idoneo e l’intervento non interferisce con la patologia di base.

Allo stato attuale delle conoscenze l’età ed il peso del bambino, purché in buona salute, non costituiscono un ostacolo alla dimissione precoce. Analogamente l’età superiore a 65 anni non rappresenta una controindicazione assoluta. L’indicazione alla day surgery va infatti considerata in rapporto allo stato generale del paziente e posta in relazione anche ai progressi determinati dall’introduzione di nuovi farmaci e tecniche anestesiologiche che consentono una progressiva elevazione del limite di età.

Per le Unità di day surgery di tipo c), ovvero senza possibilità di pernottamento in sede, ai sensi del D.G.R. n. 82-1597 del 5.12.2000, possono essere consentiti interventi e procedure unicamente sui pazienti in buone condizioni generali classificabili come ASA I; gli interventi consentiti, inoltre, sono esclusivamente quelli appartenenti alla categoria 1, ovvero quelli che non prevedono l’esposizione a cielo aperto di organi interni, la riparazione di strutture vascolari o nervose, la posa di impianti protesici a livello addominale ( fatta eccezione per le riparazioni di ernia inguinale o crurale), toracico, cranico o delle estremità, l’asportazione o la resezione di organi.

5.1.2 CRITERI SOCIO-FAMILIARI

Relativamente alla struttura logistica è preferibile che la residenza del paziente non sia lontana rispetto all’ospedale di riferimento e comunque la distanza o il tempo di percorrenza debbono essere tali da permettere un tempestivo intervento in caso di necessità.

E’ fondamentale valutare la possibilità per i pazienti di essere assistiti durante il ricovero e dopo l’intervento da un familiare o persona di fiducia, opportunamente istruiti, che dovranno farsi carico di accompagnare il paziente presso la propria abitazione e garantire tutta l’assistenza necessaria, soprattutto nelle prime 24 ore dall’intervento.

Ulteriore requisito fondamentale per la selezione dei pazienti è rappresentato dalla possibilità di poter comunicare telefonicamente con l’ospedale.

5.1.3 CONSENSO INFORMATO

Nella day surgery il consenso del malato assume particolare rilevanza, poiché il rinvio a domicilio avviene il giorno stesso in cui è eseguito l’atto chirurgico.

A tale proposito non è sufficiente una semplice espressione di assenso all’intervento chirurgico ma il paziente dovrà dimostrare di avere compreso esattamente le istruzioni relative al comportamento domiciliare e dare garanzia di disporre a domicilio di una sufficiente assistenza. In caso contrario, va valutata l’ipotesi di attivare il Servizio Cure Domiciliari dell’ASL.

Il consenso deve assumere il significato di accettazione da parte del paziente dell’iter proposto e di assunzione di responsabilità per quanto compete l’osservanza delle regole igienico-sanitarie consigliate.

Particolare importanza riveste la verifica da parte dei sanitari dell’affidabilità del paziente e l’informazione dei familiari.

L’informazione deve riguardare:

11. le condizioni cliniche;

12. la tecnica di anestesia prescelta, i rischi e le complicanze ad essa connesse, la possibilità che la tecnica venga modificata in corso di intervento qualora l’anestesista lo ritenesse opportuno;

13. la tecnica chirurgica proposta, le eventuali complicanze, i rischi correlati alla mancata effettuazione dell’intervento e le modalità di preparazione.

E’ opportuno che per la day surgery l’informazione sia accompagnata da una serie di documenti quali:

* una scheda informativa preliminare nel quale siano riportate, oltre alle informazioni relative alle indagini preoperatorie richieste, anche informazioni riguardanti la preparazione all’intervento, la dieta e le modalità di accesso alla struttura;

* una scheda informativa, da consegnare dopo l’intervento chirurgico, nel quale sono riportate le indicazioni postoperatorie alle quali il paziente è tenuto ad attenersi, con particolare riguardo ai comportamenti da adottare in caso di complicanze o comparsa di dolore ed alle limitazioni ed ai tempi per la ripresa della normale attività fisica e lavorativa;

* l’autorizzazione scritta all’intervento, che deve comprendere anche l’eventuale dichiarazione di consenso a emotrasfusioni e la dichiarazione scritta di aver ricevuto tutte le informazioni precedentemente elencate.

5.2 REGOLAMENTAZIONE DELLE FASI DI AMMISSIONE, CURA E DIMISSIONE

Gli elementi fondamentali dell’organizzazione dell’attività di day surgery sono rappresentati dalle procedure di selezione, ammissione, cura e dimissione del paziente.

Il ricovero in day surgery è esclusivamente un ricovero programmato.

Il ricovero in regime di day surgery è costituito da un certo numero accessi che si configurano come ciclo assistenziale di un unico ricovero che comprende:

14. accessi per esami ed eventuali visite preoperatorie e per la visita anestesiologica;

15. un accesso per una giornata di ricovero vero e proprio, con utilizzo reale del posto letto, coincidente con il giorno dell’intervento o procedura chirurgica;

16. accessi postoperatori per controlli e medicazioni.

Gli accessi pre- e postoperatori, in quanto facenti parte del pacchetto assistenziale relativo alla day surgery, non sono soggetti a compartecipazione alla spesa ( ticket ).

Il numero totale di accessi andrà riportato nella Scheda di Dimissione Ospedaliera ( SDO ).

Per ciascun ricovero in day surgery, al momento del primo accesso, viene compilata una cartella clinica dedicata, che deve raccogliere gli accertamenti e le visite effettuate nella fase di preparazione all’intervento, e contestualmente viene aperta anche la SDO. Entrambe verranno chiuse al momento dell’ultimo accesso previsto dal protocollo terapeutico.

In caso di trasferimento del paziente dal regime di assistenza a ciclo diurno a quello ordinario, la SDO relativa alla procedura di day surgery viene chiusa con il codice di trasferimento e viene aperta la scheda e la cartella clinica relative al ricovero ordinario.

5.2.1 AMMISSIONE

Ogni struttura pubblica o privata dovrà provvedere alla formulazione di specifici protocolli per le fasi di ammissione del paziente, definiti in base alla valutazione clinica, all’età, alle condizioni logistiche e familiari e secondo quanto riportato in queste linee guida.

La prestazione in day surgery è una particolare modalità assistenziale ed organizzativa di erogazione della prestazione chirurgica e come tale non può essere richiesta direttamente dal medico curante ( MMG o PDLS ); il medico curante, così come il Servizio di Pronto Soccorso o altro reparto di degenza del presidio ospedaliero, non facente parte dell’èquipe di day surgery, o di altro ospedale, possono inviare alla segreteria/accettazione dell’Unità di day surgery la proposta di ricovero che attiverà la fase di selezione del paziente. L’accesso alla modalità assistenziale in day surgery è regolamentato da una lista di attesa separata da quella relativa al ricovero ordinario e redatta in apposito registro.

La fase di selezione del paziente deve prevedere:

* una visita chirurgica di selezione, in regime ambulatoriale, che fornisce le prime indicazioni circa le condizioni generali del paziente e consente di raccogliere tutte le informazioni di ordine familiare e logistico indispensabili per poter decidere l’idoneità del paziente al trattamento;

* l’esecuzione delle indagini preoperatorie e la successiva visita anestesiologica di valutazione del rischio operatorio e della definitiva idoneità del paziente al trattamento in regime di day surgery, da effettuarsi dopo la valutazione positiva del chirurgo.

Data l’equivalenza del ricovero in day surgery con quello ordinario, l’accesso dei pazienti ai servizi diagnostici e terapeutici ed alle consulenze necessarie dovrà seguire le medesime modalità per favorire, ove possibile, l’effettuazione dei diversi interventi specialistici in un unico accesso.

Tutti gli elementi acquisiti durante la fase di selezione (accertamenti, consulenze) devono essere raccolti o trascritti all’interno della cartella clinica che deve essere conservata presso la struttura di accettazione sino all’esecuzione della prestazione chirurgica.

I pazienti selezionati devono essere informati dal personale medico ed infermieristico per ciò che concerne le modalità di ammissione, cura e dimissione, ricorrendo anche ad opuscoli illustrativi. E’ compito del chirurgo operatore raccogliere il consenso informato allo svolgimento dell’intervento in regime di day surgery dopo adeguata e completa informazione del paziente relativamente ai rischi ed ai vantaggi derivanti dall’adesione al programma assistenziale.

Se il paziente non è eleggibile per la day surgery, vengono documentati in cartella i motivi di tale decisione e si provvede a modificare il ricovero dal regime di day surgery a quello ordinario; le prestazioni effettuate vengono considerate alla stregua di una preospedalizzazione.

Se il paziente, idoneo per la day surgery, rifiuta successivamente il trattamento, dovrà, per le indagini eseguite, partecipare alla spesa come previsto per le prestazioni erogate in regime ambulatoriale e la relativa SDO dovrà essere annullata.

Se il paziente, senza giustificato motivo, non si presenta durante il ciclo programmato, lo si considera in dimissione volontaria con la data dell’ultimo contatto con la struttura.

5.2.2 CURA

I pazienti dichiarati idonei devono essere convocati per l’intervento chirurgico entro un ragionevole periodo dall’esecuzione degli esami secondo una lista di attesa coerente con quella relativa all’accettazione.

All’atto dell’accoglimento del paziente il giorno dell’intervento è necessario procedere alla verifica di:

* dati anagrafici sulla lista operatoria,

* aderenza alle istruzioni pre-operatorie ed ai requisiti socio- familiari,

* presenza di un accompagnatore.

Gli interventi effettuati debbono essere riportati su apposito registro, distinto da quello degli interventi effettuati in regime di ricovero ordinario, nel quale devono essere indicati:

17. i fondamentali elementi identificativi del paziente;

18. la diagnosi, la descrizione della procedura eseguita e il tipo di anestesia;

19. il nome dell’anestesista;

20. l’ora di inizio e fine della procedura chirurgica;

21. i nominativi e la qualifica degli operatori;

22. le eventuali complicanze intraoperatorie.

5.2.3 PERNOTTAMENTO

Ove il pernottamento sia stato già programmato nella fase di selezione del paziente per uno dei motivi di cui al capitolo 5.1, il chirurgo responsabile del paziente dovrà in tale fase, in accordo con il Responsabile del programma e secondo appositi protocolli condivisi, programmare anche l’utilizzo del posto letto necessario nell’U.O. di degenza ordinaria di riferimento. Se invece il pernottamento si rende necessario per una complicanza imprevista, si attiveranno i protocolli previsti per i ricoveri in caso di necessità.

In entrambi i casi il paziente viene trasferito per il pernottamento nell’U.O. di degenza ordinaria di riferimento, mantenendo la stessa SDO relativa alla procedura di Day surgery. In caso non sia possibile dimettere il paziente nel corso della giornata successiva, rendendosi quindi necessario un secondo pernottamento, la SDO relativa alla procedura di Day surgery verrà chiusa, come già precisato, con il codice corrispondente al trasferimento in regime di ricovero ordinario, che diverrà quindi definitivo. La corrispondente SDO di ricovero ordinario riporterà il codice relativo al trasferimento dall’Unità di Day Surgery.

L’eventuale pernottamento in regime di Day surgery dovrà risultare dalla SDO.

Il pernottamento in regime di day surgery, in questa prima fase, è consentito solo per i modelli organizzativi tipo a) e b) individuati dalla D.C.R. 616-3149 del 22.2.2000 appartenenti a strutture di ricovero pubbliche o private già autorizzate per l’attività di ricovero nella stessa specialità di riferimento.

5.2.4 DIMISSIONE

La dimissione del paziente viene stabilita dal chirurgo che ha effettuato l’intervento, o da altro chirurgo da lui delegato appartenente alla medesima U.O., in collaborazione con l’anestesista ed è subordinata alla verifica dei seguenti parametri, eventualmente con l’ausilio di appositi punteggi di performance:

23. recupero completo dell’orientamento temporo-spaziale;

24. confermata stabilità cardiocircolatoria;

25. confermato recupero dei riflessi di protezione delle vie aeree;

26. assenza di problemi respiratori (condizioni sovrapponibili al preoperatorio);

27. confermato ripristino della minzione spontanea;

28. assenza di sanguinamento;

29. minima sensazione di dolore e nausea, compatibili con una gestione domiciliare;

30. confermata capacità di assumere liquidi;

31. confermata capacità deambulatoria (o comunque di eseguire movimenti sovrapponibili a quelli effettuati nel preoperatorio e consentiti dal tipo di intervento);

32. controllo e medicazione della ferita;

33. confermata presenza di un accompagnatore.

Al paziente, all’atto della dimissione, deve essere consegnata, oltre alla scheda informativa di cui si è detto in precedenza, una relazione destinata al medico curante contenente tutti gli elementi relativi all’intervento, alla procedura eseguita ed alle prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte.

In particolare la relazione dovrà riportare i seguenti elementi:

34. breve descrizione dell’intervento chirurgico o della procedura effettuata;

35. eventuali condizioni degne di nota, realizzatesi nel periodo perioperatorio;

36. trattamenti farmacologici consigliati nell’immediato postoperatorio;

37. indicazione della struttura reperibile per ogni eventuale comunicazione (recapito telefonico).

Per un corretto funzionamento dell’Unità di Day surgery è infatti necessario poter garantire, per le prime 24 ore dopo l’intervento, la continuità delle cure anche al di fuori dell’orario di attività, compresi i giorni festivi, mediante reperibilità telefonica e la fornitura diretta dei farmaci necessari. Nel caso in cui il medico dell’Unità di day surgery contattato lo ritenga necessario, può predisporre l’immediato trasferimento in ospedale mediante attivazione del 118, secondo specifici protocolli.

In particolare un medico deve essere facilmente reperibile nelle branche specialistiche operanti secondo modalità definite e rese note al paziente verbalmente e per iscritto.

In caso di necessità il medico reperibile deve assicurare il ricovero del paziente nella Unità di degenza ordinaria in rapporto funzionale con l’Unità autonoma o la degenza dedicata. ( D.C.R. 616-3149 del 22.2.2000 )

Il coordinamento della continuità assistenziale è affidato al responsabile medico del programma di day surgery, in accordo con il chirurgo operatore.

Circa 24 ore dopo la dimissione può essere opportuno contattare telefonicamente ogni paziente trattato in day surgery per valutare le condizioni fisiche, lo stato psicologico, i servizi ricevuti e per fornire ogni ulteriore informazione necessaria.

5.2.5 CONTROLLI POSTOPERATORI

Il paziente trattato deve essere seguito nel decorso postoperatorio con controlli periodici, effettuati dal personale medico operante nell’Unità di day surgery. Tali controlli, fino alla dimissione, poiché fanno parte del pacchetto di prestazioni remunerato come ciclo assistenziale unico, non prevedono la partecipazione alla spesa da parte del cittadino.

5.2.6 RAPPORTI CON IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ED IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA

Il medico di medicina generale ed il pediatra di libera scelta rivestono particolare importanza nel programma di diffusione della day-surgery, per la possibilità di informare i pazienti e contribuire a garantire la continuità assistenziale.

Per poter svolgere questo ruolo devono essere ben informati sulle potenzialità e modalità di funzionamento dell’Unità di day-surgery a cui fanno riferimento facendo anche ricorso a materiale informativo adeguato.

Il coinvolgimento del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta dovrebbe essere previsto sia nella fase di selezione sia in quella di dimissione del paziente in modo da consentirgli di fornire il suo contributo alla corretta applicazione della strategia chirurgica.

5.2.7 INTEGRAZIONE CON IL SERVIZIO CURE DOMICILIARI

La possibilità di attivare il supporto del Servizio Cure Domiciliari dell’ASL consente di ampliare le indicazioni alla day surgery a pazienti che presentino una più elevata complessità assistenziale.

Si dovranno quindi elaborare dei protocolli, d’intesa con i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta, che, prendendo in considerazione criteri clinici ( classificazione ASA ), condizioni socio-familiari e tipo di intervento, individuino i pazienti per i quali il trattamento in regime di day surgery sia possibile previa attivazione di un opportuno programma di assistenza domiciliare ( Piano Operativo Domiciliare - P.O.D. ).

Il P.O.D. dovrà essere definito al termine del percorso di selezione, al momento in cui viene stabilita la definitiva idoneità del paziente al trattamento in regime di day surgery.

L’assistenza domiciliare sarà modulata sulle necessità socio-assistenziali e sanitarie del paziente e potrà prevedere, oltre alla collaborazione del medico curante, anche l’eventuale accesso a domicilio del medico specialista dell’Unità di day surgery.

6. VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’

La realizzazione di un sicuro ed efficace programma di Day surgery dipende dalla collaborazione di tutto il personale che deve essere a conoscenza delle finalità e dell’organizzazione della struttura nella quale il programma è avviato.

Un efficace controllo delle attività svolte è necessario per verificare la qualità delle prestazioni ed indirizzare le decisioni cliniche ed organizzative.

A tale scopo è necessario il monitoraggio di alcuni parametri secondo i seguenti principi:

38. i ricoveri in day surgery vengono identificati con apposito codice e per ogni centro di responsabilità la valutazione avviene sulla base delle schede di dimissione ospedaliera.

39. la day surgery lavora ad un tasso di utilizzo intorno al 100% ed è attiva di norma per 250 giorni all’anno.

I principali indicatori utilizzati per la valutazione dell’attività e per il controllo di qualità sono:

40. numero dei casi trattati in day surgery in rapporto a quelli trattati in ricovero ordinario, per ogni singola procedura ammessa;

41. eventuali cancellazioni o mancate presentazioni dopo convocazione in base alla lista di attesa;

42. eventuali cancellazioni o mancate presentazioni dopo convocazione in base alla lista operatoria;

43. incidenza delle complicanze e/o del trasferimento in regime di ricovero ordinario;

44. numero di mancate dimissioni;

45. il ricorso al pernottamento in rapporto alla tipologia dei casi trattati;

46. numero di pazienti che richiedono un nuovo ricovero in conseguenza dell’intervento ( riospedalizzazione );

47. numero di chiamate urgenti post-dimissione e relativa motivazione.

Il monitoraggio e la revisione critica di questi dati consente un controllo della qualità e dell’efficienza e la possibilità di stilare resoconti annuali.

7. NOTA DI RINVIO

Le presenti linee guida integrano i due più recenti provvedimenti regionali sulla Day Surgery: la D.C.R. n. 616-3149 del 22.2.2000 e la D.G.R. n. 82-1597 del 5.12.2000 a cui si rimanda per gli aspetti peculiari ( requisiti minimi per l’autorizzazione e l’accreditamento delle strutture, protocolli per la gestione delle complicanze e delle emergenze, ecc. ), in quanto, ove non necessario al contesto, non sono stati ripresi gli argomenti già trattati nelle delibere citate.

RIFERIMENTI:

1. ARESS della Regione Piemonte: Chirurgia ambulatoriale e Day surgery - proposta di linee guida regionali - Revisione del febbraio 2001.

2. D.C.R. n. 616-3149 del 22.2.2000.

3. D.G.R. n. 82-1597 del 5.12.2000.

4. Relazione finale Commissione Ministeriale sulla Day Surgery (istituita con Decreto del Ministero della Sanità 12 settembre 2000), gennaio 2001