Bollettino Ufficiale n. 12 del 22 / 03 / 2000
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Deliberazione della Giunta Regionale 1 marzo 2000, n. 32 - 29522
Art. 8 ter D.Lgs. 229/99. Modalita’ e termini per la richiesta ed il rilascio
dell’autorizzazione alla realizzazione di strutture e all’esercizio di
attivita’ sanitarie e socio-sanitarie
(omissis)
LA GIUNTA REGIONALE
a voti unanimi ...
delibera
* di adempiere, con il presente atto, in via parziale e transitoria sino
alla emanazione di specifico atto di indirizzo e coordinamento, al disposto
dell’art. 8 ter, comma 5, del D.Lgs. 229/99;
* di individuare così come specificato nell’allegato A), parte integrante
del presente atto, le modalità ed i termini del procedimento di autorizzazione
alla realizzazione, adeguamento, trasformazione, diversa utilizzazione
o trasferimento di strutture finalizzate all’esercizio delle attività sanitarie
e socio-sanitarie con riferimento alle tipologie di cui alle lett. a) e
c), art.8 ter , comma 1;
* di individuare nell’allegato B), parte integrante del presente atto,
gli ambiti in cui sono riscontrate carenze di strutture o di capacità produttiva
per ciascuna delle tipologie strutturali sanitarie e socio-sanitarie.
* visto il parere del Coresa del 24.2.2000, considerata la situazione evolutiva
del sistema sanitario regionale, che i parametri indicati nel presente
provvedimento saranno ulteriormente approfonditi in considerazione di una
ottimale utilizzazione delle strutture, organizzazione e operatori sia
per quanto concerne l’area delle acuzie, riabilitazione post-acuzie e posti
letto a valenza sanitaria e socio-sanitaria.
(omissis)
ALLEGATO A
Verifica di compatibilità del progetto da parte della Regione art. 8 ter,
comma 5, D.Lgs 229/99
Modalità e termini per la richiesta ed il rilascio dell’autorizzazione
alla costruzione di nuove strutture sanitarie o adattamento di quelle esistenti,
diversa utilizzazione, ampliamento, trasformazione, trasferimento in altra
sede di struttura già autorizzata, per le seguenti tipologie di intervento:
- REALIZZAZIONE DI NUOVE STRUTTURE ADIBITE ALL’EROGAZIONE DI PRESTAZIONI
DI RICOVERO OSPEDALIERO A CICLO CONTINUATIVO O DIURNO PER ACUTI.
- REALIZZAZIONE DI NUOVE STRUTTURE SANITARIE E SOCIO-SANITARIE CHE EROGANO
PRESTAZIONI IN REGIME RESIDENZIALE, A CICLO CONTINUATIVO O DIURNO.
L’istanza è presentata dal Comune territorialmente competente alla Regione
Piemonte, Direzione Programmazione Sanitaria, C.so Regina Margherita 153
bis, 10122 Torino.
L’istanza deve contenere, oltre ai dati anagrafici del richiedente, una
relazione tecnica che evidenzi i seguenti elementi:
• Natura giuridica del soggetto proponente l’intervento
• Localizzazione del presidio / area, urbanizzazione e servizi pubblici
di contorno
• Estremi catastali
• Destinazione urbanistica
• Tipologia strutturale e condizioni di sicurezza statica, impiantistica,
VV.FF. - Barriere architettoniche e requisiti igienici
• Destinazione d’uso, qualificazione e quantificazione di massima dei diversi
ambienti costituenti il presidio
• Condizioni di manutenzione degli elementi di finitura, attrezzature e
arredi
• Previsione progettuale
• Tipologia di attività (per acuti o residenziale), numero di posti e loro
eventuale suddivisione in unità funzionali (nuclei - reparti )
• Natura della attività sanitaria, assistenziale, alberghiera
• Quadro economico.
I suddetti elementi sono ricompresi e schematizzati nel successivo modello
predisposto dalla competente Direzione.
L’esame dell’istanza, sentito anche il parere della Conferenza di quadrante
(ASL ASO territorialmente competenti), comporta esclusivamente la verifica
della compatibilità della struttura in relazione al fabbisogno complessivo
ed alla localizzazione territoriale, così come definito nell’allegato B
del presente provvedimento, che individua gli ambiti territoriali in cui
sono evidenziate le carenze in termini di specifici fabbisogni o di capacità
produttive sanitarie.
La Direzione Programmazione Sanitaria, effettua la verifica di compatibilità
di concerto con le altre Direzioni dell’Assessorato alla Sanità e Assistenza,
se interessate per competenza, e trasmette il relativo parere al Comune
richiedente per l’autorizzazione di competenza .
Responsabile del procedimento: Direttore Regionale della Struttura Programmazione
Sanitaria o Suo delegato
Termine del procedimento: 60 giorni dalla data di presentazione della richiesta.
Il termine è interrotto dalla richiesta di chiarimenti.
Richiesta di riesame: in caso di esito negativo della verifica della compatibilità
della struttura, in relazione al fabbisogno complessivo ed alla localizzazione
territoriale (competenza regionale), il soggetto richiedente l’autorizzazione
al Comune può presentare istanza di riesame nel termine perentorio di 30
giorni dalla comunicazione comunale di rigetto.
Tale istanza, per semplificazione del percorso, viene presentata direttamente
dal soggetto richiedente alla Direzione Programmazione Sanitaria e per
conoscenza al Comune di competenza.
La Direzione Programmazione Sanitaria, con le modalità sopra descritte,
riesamina l’istanza entro 30 gg. dalla data di presentazione della richiesta
e trasmette i relativi esiti al soggetto richiedente e per conoscenza al
Comune di competenza.
ALLEGATO B
PREMESSA
L’art. 8 ter della L. 229/99 individua al comma 1 le seguenti tipologie
di strutture:
a) strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero
a ciclo continuativo o diurno per acuti;
b) strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale,
ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio;
c) strutture sanitarie e socio-sanitarie che erogano prestazioni in regime
residenziale, a ciclo continuativo o diurno.
I gruppi di strutture sopra evidenziati costituiscono la rete dei servizi
sanitari e socio-sanitari, ambulatoriali semi-residenziali e residenziali,
che garantiscono il soddisfacimento del bisogno sanitario o socio-sanitario
del cittadino.
La Regione Piemonte ha con il Piano sanitario regionale provveduto a definire
le tipologie di strutture e servizi, che possono essere raggruppate nelle
categorie sopra indicate, nel modo seguente.
Le strutture del punto a) comprendono gli ospedali a gestione diretta delle
A.S.L., gli ospedali equiparati (ex art. 41, 42 e 43 L. 833/78), le Aziende
ospedaliere, le Case di cura private.
Le strutture del punto b) erogano prestazioni sanitarie di prevenzione,
diagnosi, terapia e riabilitazione nelle situazioni che non richiedono
ricovero, attraverso strutture ambulatoriali intra ed extra-ospedaliere.
Comprendono gli ambulatori propriamente detti, i servizi di medicina di
laboratorio, l’attività di diagnostica per immagini, i presidi ambulatoriali
di recupero e rieducazione funzionale, i centri ambulatoriali di riabilitazione,
i centri di salute mentale, i consultori familiari, i SERT.
Le strutture del punto c) erogano prestazioni sanitarie e socio-sanitarie
di tipo diagnostico, terapeutico e riabilitativo in regime semi-residenziale
e residenziale.
Comprendono i presidi di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori
di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali (Centri di riabilitazione
extra-ospedaliera, Centri per soggetti in stato vegetativo permanente,
Hospice), i presidi per la tutela della salute mentale (Centro diurno e
day-hospital, Comunità Protetta, Comunità Alloggio), le strutture di riabilitazione
ed educativo-assistenziali per i tossicodipendenti (Comunità Terapeutica
e casa-alloggio per malati di AIDS), le RSA (RSA e RAF per anziani, Centro
diurno integrato per anziani), le strutture socio-sanitarie per disabili
(Centro socio-terapeutico-riabilitativo, RSA e RAF per disabili, Comunità
Alloggio).
1. LE STRUTTURE CHE EROGANO PRESTAZIONI IN REGIME DI RICOVERO OSPEDALIERO
A CICLO CONTINUATIVO O DIURNO
1.1 AREA ACUTA A CICLO CONTINUATIVO
Il P.S.R. all’allegato A) titolo “La Rete Ospedaliera”, sottotitolo “Condizioni
per la realizzazione della rete ospedaliera programmata” prevede di diversificare
i posti letto (p.l.) dedicati alle acuzie da quelli per Riabilitazione
Rieducazione Funzionale-Lungodegenza post-acuzie.
La degenza per acuzie è prevista in diminuzione (Allegato A - La rete ospedaliera
- Condizioni per la realizzazione), con una necessità massima di 19.364
p.l., mentre la degenza post-acuta è prevista in aumento comportando una
esigenza di 4.300 p.l. dei quali 1.720 dedicati alla riabilitazione intensiva
(0,1 posti letto per 1000 abitanti per il recupero e la riabilitazione
funzionale e 0,3 posti letto per 1000 abitanti di riabilitazione specializzata
sovra-zonale, di cui sottotitolo “Riabilitazione Intensiva del P.S.R.).
Costituisce inoltre obiettivo del P.S.R., entro il triennio di validità,
la riconversione in ricoveri a ciclo diurno di almeno il 10% dei ricoveri
ordinari che all’epoca di entrata in vigore del PSR ammontavano a circa
600.000 l’anno.
Al sottotitolo “Obiettivi” il P.S.R. si prefigge il mantenimento di un
tasso tendenziale di ospedalizzazione non superiore a 160 ricoveri per
1.000 abitanti, comprensivo dei ricoveri ordinari in strutture extra-regionali.
Prevede inoltre che sul territorio sia previsto un limite massimo di 5,5
p.l. per 1.000 abitanti riferito alla popolazione residente.
Nel procedere all’attivazione dei p.l. il P.S.R. prevede che si debbano
rispettare i seguenti parametri:
1. tasso di occupazione medio dei p.l. superiore alla percentuale indicata
nella tabella 12 per ciascuna disciplina;
2. durata media della degenza non superiore a quanto indicato nella tabella
12 del P.S.R. per ciascuna disciplina, con un numero di ricoverati e dimessi
nello stesso giorno non superiore al 5% del totale dei ricoveri;
3. tasso operatorio superiore all’80% dei ricoveri presso unità operative
chirurgiche;
4. numero di parti superiore a 400 unità annue.
La revisione della rete ospedaliera deve avvenire contestualmente all’attivazione
di servizi alternativi al ricovero ospedaliero rivolti agli anziani e disabili.
Lo standard di 4,5 per mille abitanti di p.l. per acuzie indicato dalla
normativa nazionale e ripreso dal PSR 1997/1999 (articolato per disciplina
nella tab. 12 e ottenuto da una relazione matematica tra tasso di ospedalizzazione,
degenza media, tasso di occupazione dei p.l.) è da ritenersi oggi superato.
Il progresso scientifico e il rinnovamento tecnologico hanno comportato
una riduzione della degenza media, aumentato il tasso di occupazione, diminuito
i ricoveri impropri nell’area medica, tendenzialmente spostato gran parte
della risposta chirurgica dal ricovero ordinario, sia pur breve, al day
surgery.
Inoltre la consistente trasformazione dei p.l. di ricovero ordinario (R.O.)
in day hospital (D.H.), con il passaggio dai 370 p.l. di D.H. complessivi
previsti dal PSR (TABELLA 3) ai 1864 per acuzie e 100 di post-acuzie indicati
nei piani aziendali dell’attivita’ 1999, incide sostanzialmente nelle nuove
scelte programmatiche della Regione.
Quanto descritto comporta un adeguamento della previsione di posti letto,
dalla dotazione massima attivabile indicata dal P.S.R. a quella derivante
da un calcolo riferito ai nuovi contesti, come viene di seguito rappresentato
nelle tabelle allegati 1 e 2.
L’analisi dei posti letto derivata dall’esame del piano di attività 1999
prefigura infatti la seguente situazione;
• p.l. R.O. acuti (ASL,ASO,Presidi in rete) 16.084
• p.l. R.O. acuti (Case di Cura) 896
• p.l. D.H. acuti 1.864
per un totale di 18.844 p.l. per l’area acuta. Aggiungendo i 4.518 p.l.
segnalati per l’area post-acuta si giunge ad un totale di 23.362 p.l..
Tale dimensionamento risulta in via di riduzione rispetto al tetto massimo
attivabile secondo le previsoni del P.S.R. (tabella 15: 23.664 p.l. di
cui 19.364 per l’area acuta e 4300 per l’area post-acuta).
Una riduzione di posti letto, sia pure minima, è, a livello generale, attribuibile
alla riduzione della popolazione complessiva piemontese (da 4.302.000 abitanti
previsti dal P.S.R. a 4.288.075 nel 1998).
Una sensibile riduzione di posti letto nell’area acuta deriva anche dal
fatto che i 663 posti letto di neuropsichiatria (non S.P.D.C.) sono stati
considerati come appartenenti all’area post-acuta.
Secondo le linee di tendenza già individuate con le Intese di Programma
(ex-art. 10 della L.R. 61/97, sottoscritte dalle ASR e dall’Assessorato
regionale a dicembre 1998 e gennaio 1999), così come confermato dal “Patto
di Buon Governo”, (D.G.R. n. 1 - 28352 del 14.10.1999) sottoscritto in
data 30.10.1999, il tasso di ospedalizzazione complessivo del 160 per mille
sarà raggiunto al termine del prossimo triennio. Le previsioni della tabella
1 rappresentano l’obiettivo da raggiungere al 2003 che rispetto alla situazione
attuale di cui alla tabella 5 comporta una ulteriore riduzione di posti
letto di degenza ordinaria nell’area acuta pari a 560 unita’ (da 16.980
a 16420 ).
In tale prospettiva, i fattori produttivi in rete dell’area di degenza
per acuzie, risultano peraltro allineati con la programmazione economica
e le conseguenti risorse finanziarie disponibili per la gestione dell’assistenza
ospedaliera.
La previsione di p.l. potrebbe comunque risultare ancora sovrastimata,
tenuto conto sia delle tendenze dei nuovi percorsi di diagnosi e cura che
prevedono l’incremento delle prestazioni ambulatoriali e dei ricoveri diurni
rispetto a quelli ordinari, sia in riferimento alla tendenza di aumento
del tasso di occupazione dei p.l., comportando nel prossimo triennio la
necessità di una ulteriore riduzione dei posti letto dedicati alla degenza
ordinaria.
1.2 AREA POST-ACUTA A CICLO CONTINUATIVO
Il P.S.R. all’allegato B, titolo “Attività di Riabilitazione”, sottotitolo
“Riabilitazione intensiva”, prevede 1 posto letto ogni 1.000 abitanti per
l’area post-acuta; tale previsione è complessivamente riconfermata secondo
la successiva analisi.
La programmazione del PSR rappresenta la seguente necessità di Assistenza
riabilitativa ospedaliera:
• 0,6 p.l. ogni 1.000 abitanti per lungodegenza post-acuzie;
• 0,1 p.l. “ ” “ di Recupero e Riabilitazione Funzionale;
• 0,3 p.l. “ ” “ di Riabilitazione specializzata sovra-zonale.
Sul totale dei 4.288 posti letto dell’area post-acuta la suddetta ripartizione
risulta così quantificabile:
• 2.573 p. l. per Lungodegenza (codice 60*)
• 429 “ per RRF (codice 56*)
• 1.286 “ per Riabilitazione specializzata sovra-zonale (codici 28,56,68,75*)
*codice di registrazione della disciplina sulla scheda di dimissione ospedaliera.
1.2.1 RIABILITAZIONE SPECIALIZZATA SOVRA-ZONALE
Il PSR al sottotitolo “Riabilitazione specializzata” (codici 28, 56, 68
e 75) rinvia alla tabella 2 (tab. 2a, 2b, 2c) che riporta la rete dell’attività
ospedaliera sovra-zonale di Riabilitazione specializzata rientrante nello
0,3. con la seguente quantificazione dei posti letto:
Rete di strutture sovra-zonali
Tabella 2a
A.S.L. Strutture Posti letto
Tabella 2b
A.S.O. Strutture Posti letto
Tabella 2c
Presidi ex-art. 43 L. 833/78 ed IRCCS Posti letto
Ulteriori strutture
Il PSR prevede l’attivazione di altri 270 posti letto per attività ospedaliera
sovra-zonale di Riabilitazione specializzata così distribuita:
ASO San Giovanni Battista di Torino 30 p.l.
Inoltre, a seguito di accordo intervenuto in data 15.4.1996, sottoscritto
dall’Assessore pro-tempore alla Sanità e il legale rappresentante dell’I.R.C.C.S.
Fondazione Centro Auxologico di Piancavallo - Istituto Scientifico Ospedale
S. Giuseppe sono stati previsti complessivamente 100 posti letto di riabilitazione
extra-ospedaliera. Con successiva nota dell’Assessore pro-tempore, prot.
58/SP del 20.1.1997, il medesimo, a seguito dei dati elaborati in previsione
dell’adozione del P.S.R. chiedeva la disponibilità della Fondazione a realizzare
posti letto di riabilitazione ospedaliera specializzata di II livello anziché
extraospedalieri. In adesione alla richiesta succitata la Fondazione ha
avviato anche le procedure presso il Ministero della Sanità così come si
evince dalla nota Ministeriale prot. 99/SVE.3/21.00/02/119 dell’8.2.1999,
volte ad ottenere il riconoscimento di una struttura riabilitativa di alta
specialità con dotazione di 120 posti letto da attivare a Verbania. Quanto
specificato nella D.G.R. n. 36-29102 del 30.12.99 a proposito dei piano
annuale delle attività e dell’utilizzazione delle risorse disponibili (allegato
C) dell’Istituto Auxologico, non comprende ancora l’attività conseguente
all’apertura della citata struttura di Verbania, rientrante nel fabbisogno
riabilitativo di cui all’oggetto della presente deliberazione.
Occorre anche tenere conto di quanto previsto nel programma straordinario
di investimenti di edilizia sanitaria ai sensi dell’art. 20 della L. 67/88,
così come enunciato nella D.G.R. n. 172-21657 del 4.8.1997, laddove individua
la necessità di dotare l’Asl 7 di una struttura di appoggio per attività
di Lungodegenza e Riabilitazione (con indicativi 120 p.l.).
La conferma di quanto anticipato nella succitata deliberazione è contenuta
nel P.S.R. (L.R. 61/97) alla tabella 19, che attribuisce all’Asl 7 la funzione
di Lungodegenza e Riabilitazione e Rieducazione funzionale.
Il PSR dedica inoltre due specifici capitoli per le due seguenti specialità:
1) GRAVI CEREBROLESIONI (Alta specialità D.M. 29.1.1992 - codice 75)
Viene individuato quale valore atteso di soggetti affetti da esiti di gravi
cerebrolesioni un numero pari a circa 800 casi all’anno che, da un calcolo
previsionale in base ad una degenza media di circa 65 giorni e con un tasso
di utilizzo dei p.l. del 90%, determina una necessità di posti letto uguale
a 158 unita’.
Il P.S.R. individua un centro per il trattamento della fase sub-acuta e
della prima riabilitazione presso:
l’ASO CTO di Torino;
e altri 5 centri per la riabilitazione post-acuta presso:
l’ASO San Giovanni Battista di Torino;
l’ASO di Novara;
l’ASO di Alessandria;
l’Ospedale Mauriziano di Torino;
il Presidio Ausiliatrice di Torino.
2) UNITA’ SPINALE (Alta specialità D.M. 29.1.1992 - Codice 28)
Per quanto riguarda l’unità spinale il PSR individua come ottimale la disponibilità
di:
- 60 posti letto per i soggetti in fase di recupero funzionale e riabilitazione
globale;
- 20 posti letto per soggetti con lesione midollare che necessitano di
ricovero per diagnosi e cura di complicanze tardive della lesione midollare.
Tale dotazione di posti letto è prevista presso:
- l’unità spinale unipolare attiva presso ASO C.T.O. di Torino;
- il centro per la riabilitazione dei medullolesi dell’ASO Maggiore della
Carità di Novara;
- il centro per la riabilitazione dei medullolesi dell’ASO SS. Antonio
e Biagio di Alessandria;
il PSR individua quale obiettivo nel triennio di validità dello stesso
l’attivazione di 45 p.l. di ricovero ordinario e 18 di day hospital così
individuati:
ASO CTO di Torino ricovero ordinario n. 25
Dall’analisi delle previsioni del P.S.R. e da specifici accordi per l’attività
di riabilitazione sovra-zonale (0,3 P.L. per 1000 ab.) si individuano 1.208
posti letto ( 125 tab. 2a; 190 tab. 2b ; 282 tab. 2c; 270 dettaglio PSR
“codice 56"; 158 ”codice 75"; 80 meno i 17 della tab.2b, “codice 28" e
120 presso l’I.R.C.C.S. Fondazione Centro Auxologico di Piancavallo - Istituto
Scientifico Ospedale S. Giuseppe).
1.2.2 CONFRONTO - INDIVIDUATO/ATTIVATO
Riabilitazione specializzata sovra-zonale
Rete di strutture sovra-zonali
La situazione dei posti letto da attivare di Riabilitazione specializzata
sovra-zonale (tabelle 2a, 2b, 2c), risulta la seguente:
tab. 2a (riservata alle strutture di ASL): nessuno, in quanto risultano
tutti attivati;
tab. 2b (riservata alle Aziende Ospedaliere e ai Presidi ex art. 41 L.
833/78):
5 presso l’ospedale M.Adelaide dell’A.S.O. C.T.O (29 su 34)
17 presso il C.R.F. dell’A.S.O. C.T.O. come Unità spinale (risultano attivati
solo i posti letto previsti al successivo paragrafo come Unità Spinale
Unipolare);
120 dell’Ordine Mauriziano (per i quali era previsto uno specifico accordo
di programma);
tab. 2c (riservata ai Presidi ex art. 43 L. 833/78 e I.R.C.C.S.) : nessuno,
in quanto risultano attivati in numero superiore a quelli previsti.
Ulteriori strutture
Posti letto da attivare di cui all’ulteriore previsione del PSR relativa
a 270 p.l.:
n. 10 presso ASO San Giovanni Battista di Torino ( 20 su 30)
“ 20 presso ASO CTO di Torino
“ 3 presso ASO SS. Antonio e Biagio di Alessandria (26 R.O.+1 D.H. su 30)
“ 80 presso Ospedale di Varallo ( in fase di realizzazione)
“ 2 presso Ospedale di Arona (16 R.O.+2 D.H. su 20)
“ 30 presso Presidio Ospedaliero Casa Speranza-Boves
Ulteriori 120 p.l. sono ancora da attivare presso Presidio I.R.C.C.S. -
Auxologico di Piancavallo come da accordo intervenuto il 15.4.1996 e precedentemente
citato
Gravi cerebrolesioni
I posti letto attivati per le gravi cerebrolesioni sono:
ricovero ordinario n. 6 CTO
Risultano complessivamente da attivare n. 90 posti letto (158 meno 68 ).
Non sono stati attivati posti letto presso l’ASO S.Giovanni Battista di
Torino e il PSR non ne stabilisce il numero.
Unita’ spinale unipolare
Risultano attivati i seguenti p.l. :
ASO CTO di Torino ricovero ordinario n. 25
Rispetto ai Presidi e ai posti letto individuati dal PSR risultano da attivare
n. 47 posti letto ( 80 meno 33 ) di cui 17 di Unità Spinale individuati
presso il C.T.O. nella tabella 2b.
1.2.3 RIESAME FABBISOGNO
Considerate le argomentazioni precedenti è possibile individuare l’attuale
fabbisogno.
Tale individuazione si avvale di cognizioni fondate sulla maggiore efficacia
dell’intervento farmacologico e sulla risposta diversificata e alternativa
alla lungodegenza ospedaliera fornita tramite RSA, RAF e Assistenza Domiciliare
di cui dispone la Regione (vedi par. C.4 le Residenze Sanitarie Assistenziali),
soluzione indicata dalla normativa nazionale di cui alla lettera F.5 del
Decreto Ministro della Sanità, 13/9/98, che testualmente recita:" l’assegnazione
dei degenti .... alla funzione di lungodegenza riveste carattere di transitorietà
in attesa che siano realizzate le residenze sanitarie assistenziali extra-ospedaliere
o vengano attivate forme adeguate di ospedalizzazione domiciliare integrata
o di assistenza domiciliare integrata........". In base a tali presupposti
l’esigenza di risposta alla lungodegenza ospedaliera è stimabile in un
fabbisogno di 0,3 p.l. per 1000 ab., trasferendo le eccedenze in p.l. della
Riabilitazione specializzata, finalizzati al miglior recupero della disabilità.
Tale procedimento viene previsto dal P.S.N. 1998/2000, laddove si richiama
la necessità che le Regioni realizzino riconversioni e riequilibrino gli
interventi in rapporto alle diverse funzioni riabilitative (neuromotoria,
pneumologica, cardiologica, ortopedica, psichiatrica, oncologica) per rispondere
in modo appropriato alla necessità di recuperare al meglio i pazienti nella
fase post-operatoria o post-traumatica.
Sul versante della risposta alla malattia mentale, il D.P.R. 7.4.1994,
così come riconfermato dal D.P.R. 10.11.1999, ha previsto le seguentI modalità
organizzative, di prevalente tipologia territoriale, garantite dal Dipartimento
di Salute Mentale:
servizi ambulatoriali e domiciliari : Centri di Salute Mentale (CSM)
assistenza semiresidenziale : Centri Diurni (CD) e (DH)
strutture residenziali : Comunità Protette tipo A e B (CP) - Comunità Alloggio
(CA)
soluzioni abitative : Gruppi Appartamento
assistenza ospedaliera : Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (S.P.D.C.)
La riorganizzazione dell’assistenza psichiatrica secondo il modello dipartimentale,
l’avvio a conclusione del processo di superamento degli ospedali psichiatrici
pubblici e privati convenzionati e la “necessità di contrastare ogni forma
di ‘nuova istituzionalizzazione’ all’interno delle strutture residenziali”
(cit. D.P.R. 10/11/1999), mediante la formulazione di piani terapeutico-riabilitativi
personalizzati, definiti e temporali, impongono una rotazione dell’utilizzo
dei posti letto in regime residenziale, i quali si sostituiscono alla risposta
ospedaliera nella fase post-acuta.
La risposta ospedaliera in condizioni di ricovero viene mantenuta per garantire
il trattamento psichiatrico (volontario o obbligatorio), nella fase acuta
della patologia tramite il Servizio psichiatrico di diagnosi e di cura.
Come previsto dal P.O. “Tutela della salute mentale 1994-1996" (D.P.R.
7/4/1994) e dal recente D.P.R. 10/11/1999, il numero complessivo di posti
letto è individuato nella misura di uno ogni 10.000 abitanti (v. tabella
2).
Nel modello assistenziale sopra descritto, si ritiene comunque ammissibile
una risposta ospedaliera di riabilitazione così come prevista dal D.M.
13.9.1988 alla voce riabilitazione, quantificandola in una percentuale
pari a 0,5 posti letto per 10.000 abitanti, 214 p.l., che risulta la metà
dell’indice previsto per l’area acuta.
Analisi per quadrante
Relativamente alle funzioni dell’area post-acuta che il PSR attribuisce
alle singole ASL, la ripartizione di p.l. per quadrante dovrebbe essere
la seguente:
LUNGODEGENZA(0,3‰ ) RIABILITAZIONE(0,7‰ ) di cui RRF(0,1‰ )
Un totale di 4.288 posti letto suddivisi nel modo seguente:
• 1.286 Lungodegenza 0,3 ‰ (codice 60, 68)
• 3.002 Riabilitazione Specializzata 0,7 ‰ (codice 56, 28,75, 68,40 non
SPDC)
Relativamente alla Lungodegenza la situazione attuale risulta quella della
tabella 3, colonna “CODICE 60", che è così riassumibile:
Quadrante 1: è in esubero in quanto dispone di 717 p.l. a fronte di un
fabbisogno di 671
Quadrante 2: è carente in quanto dispone di 246 p.l. su un fabbisogno di
255
Quadrante 3: è in esubero in quanto dispone di 226 p.l. su un fabbisogno
di 167
Quadrante 4: è carente in quanto dispone di 173 p.l. a fronte di un fabbisogno
di 193
Complessivamente si può considerare soddisfatto il fabbisogno. Per i casi
limite (Quadrante 2 e 4) occorre verificare le disponibilità dell’area
residenziale (RSA) o la possibilità di soddisfare il fabbisogno presso
il territorio delle A.S.L. confinanti.
Prima di affrontare l’attività di Riabilitazione specializzata si precisa
che nel codice 56 sono comprese le seguenti MDC (Major Diagnostic Categorie):
MDC 1 Sistema nervoso
MDC 4 Apparato respiratorio
MDC 5 Apparato cardiocircolatorio
MDC 8 Apparato muscoloscheletrico
Altri MDC
Relativamente alla R.R.F. (0,1 per 1000 abitanti) la tabella 3.3, colonne
“codice 56" e ”codice 68" (che rappresenta un subcodice) illustra la situazione
attuale, così sintetizzabile:
codici 56 e 68 = 1365 p.l. di ricovero ordinario (R.O.) su un fabbisogno
di 429 = esubero 936
Quadrante 1: è in esubero, dispone di 694 p.l. di R.O. su un fabbisogno
di 224
Quadrante 2: è in esubero, dispone di 273 p.l. di R.O. su un fabbisogno
di 85
Quadrante 3: è in esubero, dispone di 250 p.l. di R.O. su un fabbisogno
di 56
Quadrante 4: è in esubero, dispone di 148 p.l. di R.O. su un fabbisogno
di 64
Relativamente alla riabilitazione specializzata sovra-zonale (0,3 p.l.
per 1000 abitanti previsti dal P.S.R.) la situazione risulta quella rappresentata
nelle tabelle 3.4, “codice 56 sovr.”, 3.5 “codice 75 sovr.”, 3.6 “codice
28 sovr,”.
Il fabbisogno (1286 p.l.) in questo caso è valutato a livello regionale.
Posti letto attivati:
codice 56 sovr., p.l. R.O. = 957
se a questo aggiungiamo i posti letto previsti dal P.S.R. e non ancora
attivati (di cui si è detto in precedenza al paragrafo A2.1) otteniamo:
125 p.l. per Riabilitazione specializzata tab. 2b
complessivamente (1028 + 552) abbiamo 1580 p.l. per cui il fabbisogno di
1286 p.l. risulta ampiamente soddisfatto (ricordando anche l’esubero della
RRF 0,1 p.l. per 1000 abitanti pari a 936 p.l.). Inoltre il criterio di
scelta delle strutture che erogano prestazioni sovrazonali deve essere
rivisto in quanto, da una verifica dell’attività svolta nel 1998 e nei
primi nove mesi del 1999, alcune strutture non individuate dal PSR come
sovra-zonali risultano erogare oltre il 10% delle prestazioni per aziende
extra-quadrante (assumendo pertanto carattere sovra-zonale).
Tali strutture erogatrici sono:
• Villa Maria Pia - Torino
• Villa Serena - Piossasco
• S.Rita - Vercelli
• La Residenza - Rodello
Pertanto anche l’attività delle suddette strutture concorre al fabbisogno
di attività sovra-zonale.
Inoltre occorre evidenziare l’esubero relativo ai 663 posti letto di neuropsichiatria
per i quali, come precedentemente indicato, il fabbisogno risulta essere
quantificato in 214 p.l.
L’ esubero sopra riportato (1580 - 1286) pari a 294 p.l. sommato a quello
di RRF pari a 936 p.l. nonché il mantenimento di 214 p.l. dei 663 di neuropsichiatria
concorrono alla copertura di quello 0,3. posti letto oggetto di determinazione
del nuovo fabbisogno con spostamento dalla Lungodegenza alla Riabilitazione
specializzata.
1.2.4 CONCLUSIONI
Le tabelle 1 e 2 configurano il nuovo fabbisogno complessivo, la tabella
3 e le sue suddivisioni per codice (60,56,68,28,75 e 40) prefigurano la
situazione attuale dei posti letto complessivi nell’area post-acuzie, le
tabelle 4 e 5 rappresentano complessivamente la situazione attuale per
azienda, per quadrante e per area.
Le tabelle dovranno essere utilizzate per la valutazione di compatibilità
relativa ad eventuali realizzazioni di strutture, tenendo comunque conto
delle strutture già individuate dal PSR ma non ancora realizzate.
Dall’analisi effettuata si riscontra la necessità di adattamenti delle
strutture già esistenti per un loro eventuale diverso utilizzo, anche a
carattere residenziale. L’area di intervento che richiede le maggiori iniziative
in tal senso risulta quella della Neuropsichiatria; ciò deriva dal modello
assistenziale adottato in attuazione del progetto obiettivo nazionale “Tutela
della salute mentale” di cui al D.P.R. 7.4.1994 così come riconfermato
dal D.P.R. 10.11.1999 che in proposito al titolo “Procedure e linee guida”
cita:
“Nei 24 mesi dall’entrata in vigore del progetto obiettivo, i DSM adotteranno,
attivando idonei progetti di formazione, linee guida e procedure di consenso
professionali per una buona pratica clinica, almeno per quanto riguarda
i seguenti temi:
omissis
collaborazione, nell’ottica del superamento di ogni forma di istituzionalizzazione
con gli ospedali psichiatrici giudiziari e con le case di cura e custodia
esistenti nel territorio"
1.3. CICLO DIURNO
Il D.P.R. 20 ottobre 1992 “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni
in materia di attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli
ospedali” stabilisce che l’attivazione di posti letto, definiti equivalenti,
da destinare ad attività a ciclo diurno venga determinato dalla Regione
entro una media regionale del 10% del numero dei posti letto per ricovero
ordinario ( risultando così una parte di questi ultimi oggetto di riconversione
in D.H.).
Inoltre individua come ottimali i seguenti indici di attività per i Day
Hospital:
1. indice di rotazione, in ogni posto-letto, non inferiore ad uno e non
superiore a due per ciascun giorno di funzionamento;
2. funzionamento della struttura per non meno di duecentocinquanta giorni
l’anno;
3. tasso di occupazione dei posti letto tendenzialmente prossimo al 100
per cento, con riferimento ai parametri indicati ai punti 1 e 2;
Sempre il citato D.P.R. stabilisce che i posti letto di assistenza diurna
vengono attivati, nell’attuale fase di ristrutturazione del sistema ospedaliero,
mediante la riconversione di un numero corrispondente di posti letto ordinari
in ambito regionale. Tali p.l. concorrono al limite complessivo di cui
all’art. 4 della legge 30 dicembre 1991 n. 412.
La L. 5 giugno 1990 n. 135 prevede nell’ambito della funzione “malattie
infettive” la realizzazione di un posto di day hospital ogni cinque posti
di degenza ordinaria finalizzati alla lotta contro l’AIDS.
Il P.S.R. non stabilisce una percentuale di posti letto da attivare per
attività a ciclo diurno, ma si limita a prevedere al titolo “La rete ospedaliera”
al sottotitolo “Condizioni per la realizzazione della rete ospedaliera
programmata” che costituisce obiettivo del PSR 1997/1999 di riconvertire
in ricoveri a ciclo diurno, entro fine triennio, almeno il 10% dei ricoveri
ospedalieri ordinari per i residenti. Nel 1996 risultavano 600.000 R.O.
e 15.000 a ciclo diurno. Tale situazione, per ottenere il 10% auspicato,
avrebbe comportato una dotazione minima di posti letto per D.H. di circa
120 unità ad una massima di 240.
I posti letto dedicati all’attività ospedaliera a ciclo diurno, dall’analisi
dei piani di attività annuali 1999 risultano n. 1864 nell’area acuzie e
n. 100 p.l. nell’area post-acuta; tale analisi evidenzia come i 370 posti
letto indicati nella tabella n. 3 del PSR risultino fortemente aumentati.
Se tale quota raggiunta viene ricondotta alla diminuzione prevista di p.l.
di ricovero ordinario, risulta già eccedente il numero di p.l. di D.H..
In ogni caso, si ritiene che l’indice del 10%, previsto dal citato D.P.R.
istitutivo dei posti letto per attività a ciclo diurno, tramite riconversione
dei p.l. per R.O., corrisponda ancora alle attuali esigenze. In base a
tale valutazione, considerato quanto emerso dall’analisi dei piani di attività
aziendali per il 1999, risulterebbe una eccedenza dei posti letto a ricovero
diurno nell’area delle acuzie e una carenza nell’area post-acuta con riferimento
alla Riabilitazione specializzata.
E’ evidente che l’azione di riconversione “a cascata” delle attività di
ricovero ordinario ad attività di ricovero a ciclo diurno e delle attività
a ciclo diurno in prestazioni ambulatoriali, secondo una sequenza virtuosa
di appropriatezza delle modalità erogatrici nello svolgimento delle prestazioni
sanitarie per acuzie, migliora sia il livello qualitativo erogato e percepito
che la condizione del bilancio economico aziendale, ottemperando anche
al disposto del D.Lgs. 124/98, art. 2, comma 1.
2. LE STRUTTURE SANITARIE E SOCIO-SANITARIE CHE EROGANO PRESTAZIONI IN
REGIME RESIDENZIALE, A CICLO CONTINUATIVO O DIURNO
L’assistenza sanitaria residenziale extra-ospedaliera è da sempre sul territorio
della Regione una funzione gestita da una molteplicità di enti pubblici
e privati, che hanno, nel corso degli anni, visto il riconoscimento della
pubblica utilità con il crescere della domanda di servizi residenziali
destinati a soggetti anziani, disabili o affetti da patologie croniche
e di lunga durata.
I dati demografici ed epidemiologici evidenziano non solo la crescita numerica
del rapporto tra anziani ultrasessantacinquenni e popolazione attiva, ma
soprattutto la crescita relativa dell’incidenza delle patologie con esito
involutivo (sclerosi multipla, distrofia muscolare, malattia di Alzheimer
e patologie congenite a base genetica), che necessitano di servizi riabilitativi
di tipo intensivo ed estensivo, di servizi di sostegno alla famiglia (Centri
diurni) o sostitutivi del nucleo familiare (es. RSA, Hospice, Centri per
soggetti in stato vegetativo permanente), qualora la famiglia non sia in
grado di garantire al paziente la necessaria assistenza.
Sono infatti crescenti situazioni multiproblematiche ove si intrecciano
stati di salute complessi, caratterizzati da un insieme di patologie e
da una tendenza progressiva alla perdita dell’autonomia. L’età avanzata
del soggetto e della sua famiglia, le carenze della rete relazionale di
riferimento (famiglia, reti amicali e di sostegno), spesso non consentono
l’attivazione di interventi domiciliari, determinando una crescente richiesta
di risposte residenziali.
D’altra parte la rete delle strutture residenziali extra-ospedaliere deve
soddisfare anche altre necessità, indotte dalla modificazione sostanziale
del funzionamento della rete delle strutture per acuti.
Si fa qui riferimento alla necessità di rispondere alla richiesta crescente
di servizi, che garantiscano la continuità terapeutica, al momento della
dimissione dal reparto per acuti.
In particolare la continuità terapeutica può essere garantita in Piemonte,
oltre che dalle strutture ospedaliere di lungodegenza e riabilitazione
ospedaliera, di cui al precedente punto a), anche dai presidi di riabilitazione
extra-ospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo, dai presidi di riabilitazione
estensiva extra-ospedaliera, dalle R.S.A., impegnate in programmi assistenziali
per utenti dimessi precocemente dal reparto per acuti e non assistibili
a domicilio.
Per particolari patologie la continuità terapeutica è garantita attraverso
strutture dedicate, quali, ad esempio, Comunità Protette Psichiatriche
di tipo A) per interventi terapeutici-riabilitativi di medio breve termine
e ad alta intensità riabilitativa, Comunità Protette Psichiatriche di tipo
B) per interventi riabilitativi di mantenimento a medio-lungo termine e
a minor intensità riabilitativa, Comunità Alloggio per interventi di reinserimento
sociale con progetti personalizzati socio-sanitari.
2.1 I PRESIDI DI RIABILITAZIONE EXTRA-OSPEDALIERA A CICLO DIURNO E/O CONTINUATIVO.
Tali presidi devono erogare prestazioni a ciclo diurno e/o continuativo
per il recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità
fisiche, psichiche, sensoriali o miste, dipendenti da qualunque causa.
Possono intervenire nella fase immediatamente post-acuta, attraverso l’offerta
di prestazioni mediche, infermieristiche e riabilitative, finalizzate al
recupero degli esiti derivanti da episodi acuti o di funzioni lese o menomate.
Si tratta di prestazioni molto complesse perché devono intervenire nel
recupero della disabilità unito agli esiti di una fase acuta (ad es. soggetto
già disabile con esiti di frattura).
Con D.G.R. n. 43-23753 del 29/12/1997 sono stati fissati i requisiti funzionali
per il funzionamento di questi presidi in regime residenziale e contemporaneamente
avviato un programma di trasformazione e adeguamento dei presidi già funzionanti
al 31/12/1997 a detti requisiti.
Sono presenti sul territorio della Regione Piemonte i seguenti 7 presidi
di riabilitazione:
- Fondazione Pro Juventute Don Gnocchi di Torino 66 posti-letto
Tra questi solo il presidio Fondazione Pro Juventute Don Gnocchi è stato
provvisoriamente accreditato come Centro di Riabilitazione funzionale per
66 posti-letto, ai sensi dell’Allegato A) della D.G.R. n. 43-23753/97 e
fino alla data dell’accreditamento definitivo ai sensi del D.P.R. 14/1/1997,
con determinazione del Dirigente della Programmazione Sanitaria n. 275/D028.1
del 6/8/1998.
Gli altri 6 presidi hanno predisposto, come previsto dalla normativa in
questione, il progetto di trasformazione funzionale.
I progetti sono stati redatti partendo dai dati relativi all’utenza presente
nel presidio e hanno tenuto conto degli obiettivi di medio-termine che
ciascun presidio ha individuato per il proseguimento della propria attività,
dal momento che parte dell’attività sanitaria era già stata ricondotta
ad attività socio-assistenziale per disabili psichici con provvedimenti
anteriori al 1997.
Inoltre i presidi, che vedevano già al loro interno, la presenza di attività
residenziale socio-assistenziale per disabili hanno colto l’occasione della
D.G.R. n. 43-23753/97 non solo per riconvertire l’attività sanitaria, ma
soprattutto per omogeneizzarla con quella socio-assistenziale già presente,
riformulando l’intera offerta residenziale dell’ente con incremento dei
livelli assistenziali offerti, in sintonia con quanto previsto dalla D.G.R.
n. 230-23699 del 22/12/1997 di definizione della rete dei servizi e delle
strutture per disabili.
In questo modo l’Istituto Giovanni XXIII di Lessona si è trasformato in
RAF per disabili per n. 20 p.l. e la Cooperativa Domus Laetitia di Sagliano
Micca ha attivato una Residenza Sanitaria per disabili per n. 25 p.l..
Nel seguente prospetto vengono evidenziate le scelte operate dagli altri
Centri, che hanno optato per lo svolgimento di attività di riabilitazione
extra-ospedaliera ed il quadro complessivo della distribuzione dei posti-letto
di riabilitazione extra-ospedaliera, che si verrebbero a realizzare a seguito
di tale processo.
- Fondazione Pro Juventute Don Gnocchi di Torino 72 posti-letto
Considerato che l’attuale rete dei posti-letto disponibili per attività
di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie ospedaliera, di cui al
precedente punto A.2., supera il fabbisogno stimato per la Regione Piemonte
e che i posti-letto di riabilitazione extra-ospedaliera sopra individuati
saranno di futura attivazione, si ritiene che non possa essere individuato
un fabbisogno di posti-letto per attività di riabilitazione extra-ospedaliera,
aggiuntivo rispetto a quanto indicato nella presente tabella.
2.2 I PRESIDI PER I SOGGETTI IN STATO VEGETATIVO PERMANENTE.
La rete delle strutture sanitarie residenziali a ciclo continuativo garantisce
la necessaria continuità terapeutica ed assistenziale agli interventi sanitari
avviati in sede di ricovero ospedaliero.
Le U.O. di rianimazione e terapia intensiva spesso devono trovare collocazione
idonea a soggetti stabilizzati, che necessitano di assistenza sanitaria
continuativa e di trattamenti riabilitativi specifici, e, impropriamente
ricoverati nelle stesse unità operative di rianimazione e terapia intensiva
o in altre u.o. ospedaliere.
A questo scopo la Regione con D.G.R. N. 93-21140 del 21/7/1997 ha individuato
iI Centro residenziale per i soggetti in stato vegetativo permanente, quali
strutture sanitarie residenziali a ciclo continuativo idonea ad assicurare
a questi pazienti i necessari trattamenti sanitari ed assistenziali.
Alla data del presente provvedimento risultano attivi sul territorio della
Regione Piemonte n. 20 posti-letto presso la Casa di Cura “I Cedri” di
Fara Novarese (A.S.L. n. 13, quadrante 2).
Considerato che il fabbisogno di posti-letto in questa tipologia di presidi
residenziali per la Regione Piemonte è stimata nel 10% dei posti-letto
mediamente attivati nell’Area dell’Urgenza, si ritiene che debbano essere
ancora attivati:
QUADRANTE N. 1 20 POSTI-LETTO
2.3 HOSPICE (Struttura sanitaria di accoglienza per pazienti oncologici
in fase avanzata di malattia).
Il piano sanitario regionale nell’azione programmata “Lotta alle malattie
neoplastiche” prevede, tra gli obiettivi strategici, la necessità di sviluppare
e coordinare la rete di servizi per il trattamento delle fasi tardive dei
pazienti affetti da neoplasia, attraverso la riorganizzazione delle cure
domiciliari e l’istituzione di servizi residenziali extra-ospedalieri di
cure palliative per malati oncologici.
A questo scopo con D.G.R. n. 17-24510 del 6/05/1998, sono stati approvati
i requisiti organizzativi, tecnici e strutturali di tale tipologia di residenza
sanitaria.
L’Hospice è pertanto una struttura sanitaria, che accoglie pazienti oncologici
in fase avanzata di malattia, che non possono essere assistiti a domicilio
temporaneamente e stabilmente.
L’Hospice svolge funzioni di assistenza sanitaria e assistenziale consentendo
di ridurre il numero e la durata dei ricoveri impropri in strutture ospedaliere
per acuti, non attrezzate per affrontare le problematiche di un paziente
con malattia in fase terminale.
Si stimano in circa 300 soggetti ogni 100.000 abitanti, i malati di cancro
in fase avanzata, di cui solo il 20% circa necessita di ricovero in Hospice.
In Piemonte si calcola che ogni anno per almeno 2.500 persone affette da
neoplasia in fase terminale sarebbe indicato il ricovero.
Considerato che tra le azioni programmatiche previste dal piano sanitario
regionale, in materia di assistenza oncologica, vi è anche lo sviluppo
delle cure domiciliari si ritiene di poter individuare un fabbisogno stimato
di 0,05 posti-letto ogni 1.000 abitanti in Hospice (pari a 214 posti-letto).
La distribuzione di tali posti-letto dovrà, in particolare, tenere conto
dell’organizzazione specifica delle attività oncologiche sul territorio
della Regione Piemonte, come previsto nella stessa legge di piano sanitario.
Il piano sanitario regionale, infatti, prevede un’organizzazione delle
attività oncologiche a rete su scala regionale, articolata in 8 poli oncologici:
polo oncologico della Città di Torino costituito dall’Ospedale S. Giovanni
Antica Sede, A.S.O. S. Giovanni Battista, A.S.O. O.I.R.M.-S.Anna, Ospedale
Mauriziano Umberto I.
Azienda Ospedaliera S. Luigi di Orbassano (ASL 5, 8 e 10)
Ospedale di Ivrea (ASL 6, 7 e 9)
Ospedale di Biella (ASL 11 e 12)
Azienda Ospedaliera di Novara (ASL 13 e 14)
Azienda Ospedaliera di Cuneo (ASL 15-16-17 e 18)
Ospedale di Asti (ASL 19)
Azienda Ospedaliera di Alessandria (ASL 20-21 e 22).
Considerato che obiettivo del polo oncologico è quello di promuovere e
coordinare l’attività oncologica nel suo complesso, al fine di migliorare
l’assistenza, si ritiene che la distribuzione dei 214 posti-letto di Hospice
possa essere individuata come indicato nella seguente tabella:
Dai dati in possesso della Direzione Programmazione Sanitaria emerge che
tale fabbisogno risulta coperto da alcune parziali realizzazioni, come
evidenziato nella successiva tabella, e che pertanto dovranno essere realizzati
posti-letto di hospice nelle Aziende Sanitarie di riferimento dei poli
oncologici indicati in tabella.
2.4 LE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI (RSA).
Le RSA sono presidi che offrono a soggetti non autosufficienti, anziani
e non, con esiti di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non
curabili a domicilio, un livello di assistenza medica, infermieristica
e riabilitativa, accompagnata da un livello “alto” di assistenza tutelare
ed alberghiera, modulate in base a quanto previsto dalla D.G.R. n. 41-42433
del 9/1/1995.
Secondo la normativa regionale le R.S.A. sono destinate a soggetti non
autosufficienti, non curabili a domicilio, portatori di patologie geriatriche,
neurologiche e neuropsichiatriche stabilizzate. Possono essere previste
ospitalità permanenti, di completamento di cicli riabilitativi eventualmente
iniziati presso altri presidi sanitari per un massimo di 60 giorni.
Con l’approvazione del D.P.C.M. 29/12/1989 e della L. 67/88 di finanziamento
statale, sono stati attivati gli interventi regionali di finanziamento
per la messa a norma delle strutture pre-esistenti.
In particolare la Regione Piemonte ha sostenuto un lungo e ancora in corso
processo di trasformazione dei presidi socio-assistenziali pre-esistenti
in nuove strutture, destinate ad affrontare il peggioramento dello stato
di autonomia degli ospiti, attraverso la previsione di strutture riconducibili
sul piano strutturale e gestionale alle R.S.A.: le Residenze Assistenziali
Flessibili (RAF).
La trasformazione dei presidi socio-assistenziali pre-esistenti nelle nuove
strutture R.S.A. e R.A.F. è stata sostenuta con tre tipi di intervento:
- la definizione degli standard strutturali e gestionali per le nuove strutture,
nonchè delle relative tariffe di gestione;
- l’avvio di un programma finanziario per sostenere le richieste di ristrutturazione
provenienti dagli enti gestori, ancora attivo;
- la previsione di una fase denominata “regime transitorio” per consentire
alle strutture, che ospitavano al 1995 soggetti non autosufficienti, di
soddisfare dei requisiti minimi strutturali, considerati indispensabili
per continuare a mantenere l’autorizzazione al funzionamento per soggetti
non autosufficienti.
Gli effetti di questi interventi della programmazione regionale delineano
un quadro complesso dello stato di attivazione delle RSA e delle RAF.
Da un punto di vista generale i dati della Direzione Politiche Sociali
sulla situazione autorizzativa dei presidi socio-assistenziali evidenziano
la seguente situazione:
- il 27% dei presidi piemontesi ha presentato un progetto di adeguamento
al regime transitorio;
- il 27% dei presidi non ha avviato alcun progetto di adeguamento alla
normativa nazionale e regionale;
- il 46% dei presidi è autorizzato in regime definitivo o transitorio.
La situazione dei presidi autorizzati è evidenziata nella Tabella 6 che
riporta per ogni Azienda sanitaria locale il numero di posti-letto autorizzati
al funzionamento in regime definitivo ed in regime transitorio di R.S.A.
e di R.A.F. ed il piano di sviluppo fino al 2003 di tali posti-letto definito
sulla base di investimenti nazionali (L. 67/88) e regionali (L.R. 73/96).
I dati della tabella suggeriscono i seguenti elementi di valutazione:
a. l’attuale dotazione di posti-letto RSA e RAF, autorizzati in regime
definitivo e transitorio (10.102 posti-letto), supera il fabbisogno di
posti-letto evidenziato dall’attuale piano sanitario regionale per garantire
l’assistenza sanitaria residenziale agli anziani non autosufficienti (8.500
posti-letto), assicurando in questo modo alle ASL la possibilità di individuare,
per lo svolgimento di questa funzione, i soggetti erogatori più efficaci
ed efficienti;
b. gli investimenti nazionali e regionali per l’adeguamento della rete
di queste strutture consentiranno di realizzare circa altri 6.294 nuovi
posti-letto (5.002 RSA e 1292 RAF). Non è possibile in questa fase,quantificare
esattamente il numero di posti-letto, che si otterranno con questa manovra,
dal momento che detti progetti riguardano strutture già funzionanti e convenzionate
con il Servizio Sanitario, determinando in alcuni casi la sola revisione
dei posti-letto esistenti.
c. nonostante gli investimenti sopra descritti una quota consistente dei
posti-letto in RSA e RAF (1404 RSA e 4172 RAF) non sono, dal punto di vista
strutturale, adeguati ai requisiti previsti dalla normativa vigente (D.P.C.M.
29/12/1989 e D.G.R. n. 38-16335/92) e pertanto continuano a funzionare
in regime transitorio, come previsto dalla D.G.R. n. 41-42433/95.
d. particolare criticità assume la situazione della Città di Torino, la
cui dotazione di posti-letto in RSA e RAF è ampiamente sottodimensionata
(923 posti-letto rispetto all’attuale fabbisogno di 1807 posti-letto pari
all’1% degli anziani ultrasessantacinquenni residenti), costringendo le
ASL cittadine, per assicurare la risposta ai cittadini, a convenzionare
strutture residenziali in altri territori, determinando un ampio fenomeno
di allontanamento degli anziani dal proprio ambiente di riferimento.
e. la carenza di posti-letto sopra evidenziata si accompagna nella Città
di Torino al difficile e lento adeguamento delle strutture esistenti (Comunali
e IPAB) ai requisiti strutturali previsti dalla normativa vigente (483
posti-letto sono a regime definitivo e 440 a regime transitorio).
f. con D.G.R. n. 36-27366 del 17/5/1999 è stato prorogato, in sanatoria,
fino al 31/12/1999 il termine di scadenza per la realizzazione degli interventi
di adeguamento ai requisiti minimi del citato “regime transitorio” da parte
dei soggetti gestori che avevano presentato, in ottemperanza alla D.G.R.
n. 41-42433/95, il relativo progetto di adeguamento.
Tali considerazioni ed i dati sopra esposti evidenziano una crescita progressiva
del numero di posti-letto di RSA e RAF a norma presenti sul territorio
regionale almeno fino al 2003, consentendo alle ASL territoriali di individuare
la risposta al proprio fabbisogno, con riferimento a strutture adeguate
sul piano strutturale e gestionale.
Per una più chiara valutazione di tale fabbisogno di posti-letto, che le
ASL possono utilizzare, per assicurare l’assistenza sanitaria residenziale
a soggetti non autosufficienti, si propongono nella tabella 7 alcuni dati
interessanti sull’attuale rete di posti utilizzati dalle ASL per questa
funzione.
Nella stessa tabella viene proposto, quale indicatore per la valutazione
del fabbisogno di posti-letto per questo livello assistenziale, il rapporto
esistente tra posti-letto disponibili ogni 100 anziani ultrasessantacinquenni
residenti al 31.12.1998.
In questo modo si può notare come sia disponibile, alla data del presente
provvedimento, complessivamente sul territorio regionale, lo 0,96 posti-letto
ogni 100 anziani ultrasessantacinquenni residenti.
Considerato che si prevede, anche per il prossimo triennio, la crescita
della popolazione anziana e contestualmente l’allungamento della speranza
di vita, è verosimile che tale fabbisogno di posti-letto debba aumentare.
Per tali ragioni si propone alle ASL, quale obiettivo per la programmazione
dell’attività, il raggiungimento entro il 2003 di uno standard di posti-letto
in RSA e RAF pari a 1 posto-letto ogni 100 ultrasessantacinquenni residenti
sul territorio della Regione Piemonte al 31/12/2003, destinati a garantire
l’assistenza sanitaria residenziale a soggetti non autosufficienti.
A questo scopo nella stessa tabella 7 sono evidenziati gli incrementi e
gli eventuali decrementi di posti-letto da rendere disponibili per ogni
singola ASL.
Si tratta di un’indicazione programmatoria che dovrà essere verificata
ed anche eventualmente integrata, in sede di programmazione delle attività
da parte delle singole Aziende Sanitarie Locali, che potranno sulla base
di specifiche motivazioni adottare standard più elevati.
Il fabbisogno per il servizio sanitario regionale, da realizzare entro
il 2003, ammonta pertanto a circa 9087 posti-letto.
Infine si ritiene che debbano essere affrontate le criticità rilevate per
il territorio della Città di Torino ed essere realizzate strutture RSA
e RAF nella Città di Torino, anche attraverso la realizzazione di interventi
di trasformazione, adattamento, diverso utilizzo e ampliamento di presidi
attualmente funzionanti sul territorio della Città di Torino, ma destinati
ad altra attività sanitaria e/o socio-assistenziale.
In questo modo deve essere possibile soddisfare l’attuale ed il futuro
fabbisogno di posti-letto per l’assistenza sanitaria residenziale a soggetti
non autosufficienti, attraverso presidi ubicati in particolare sul territorio
delle A.S.L. n. 2-3-4.
A parte il caso di Torino, complessivamente la rete di RSA e di RAF sul
territorio piemontese risulta esuberante. Pertanto a livello regionale
sono ammissibili solo gli interventi di ristrutturazione dei presidi esistenti.
2.5 I PRESIDI PER LA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE (Centro diurno e day-hospital
extra-ospedaliero, Comunità Protetta, Comunità Alloggio)
I presidi per la tutela della salute mentale, qui descritti, assicurano
nell’ambito del Dipartimento di Salute Mentale non solo la continuità terapeutica
tra attività ospedaliera e residenziale, ma anche la formulazione di piani
terapeutici e riabilitativi orientati alla piena integrazione sociale del
paziente.
In particolare la rete dei presidi per la tutela della salute mentale prevede
attività semi-residenziali, con livelli diversi di intensità terapeutica
(Centro diurno e day-hospital extra-ospedaliero) e attività residenziali
(Comunità Protetta di tipo A e B e Comunità-alloggio) destinate a soddisfare,
da un lato la necessità di interventi a forte contenuto terapeutico-riabilitativo
e, dall’altro, la necessità di protezione sanitaria e sociale a favore
di pazienti più autonomi.
2.5.1 CENTRO DIURNO E DAY-HOSPITAL
Il Centro diurno è una struttura semi-residenziale con funzioni terapeutico-riabilitative
collocata nel contesto territoriale.
Deve disporre di locali appositamente attrezzati, ove possono essere organizzate
attività specifiche volte a favorire, anche, i processi di socializzazione
e di utilizzazione del tempo libero da parte dei pazienti.
Nell’ambito di progetti terapeutico-riabilitativi personalizzati consente
di sperimentare ed apprendere abilità nella cura di sè, nelle attività
della vita quotidiana e nelle relazioni interpersonali individuali e di
gruppo, anche ai fini dell’inserimento lavorativo.
Il day-hospital costituisce un’area di assistenza semi-residenziale per
prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative a breve e medio termine.
Il day-hospital può essere collocato all’interno dell’Ospedale con un collegamento
funzionale e gestionale con il Servizio psichiatrico di diagnosi e cura
o in presidi territoriali extra-ospedalieri (Centri di Salute mentale,
Centri diurni).
In riferimento al D.P.R. 10.11.1999, qualora il Day hospital sia collocato
in collegamento funzionale con il S.P.D.C. di un presidio ospedaliero,
rientra nella dotazione dei posti-etto per acuti considerati equivalenti;
in tal caso il numero di posti letto è previsto nel 10% dei posti letto
di ricovero ordinario.
La Regione ha fissato per entrambe le tipologie standard strutturali ed
organizzativi con la D.C.R. n. 357-1370 del 28.01.97, evidenziando come
la disponibilità di locali adeguati possa garantire la coesistenza di entrambe
le tipologie di attività.
Difatti la L.R. 61/97 prevede di soddisfare un fabbisogno complessivo di
attività semi-residenziali con rapporto non inferiore ad una ogni 100.000
abitanti, lasciando alle singole realtà locali la scelta sulla tipologia
(centro diurno e/o day-hospital extra ospedaliero) da prevedere nel territorio.
I dati in possesso della Direzione Programmazione Sanitaria evidenziano
la presenza di Centri Diurni in un rapporto superiore a quello previsto
dalla Legge di piano, come indicato nella tabella a fronte di una carenza
di day hospital.
Occorre peraltro sottolineare che la stessa legge di piano indicava come
valore massimo un’attività semi-residenziale ogni 40.000 abitanti, valore
che tiene conto della maggiore incidenza che tale tipologia di risposta
può avere in ambito cittadino.
Considerata infine la particolare incidenza della risposta residenziale
sia ospedaliera (riabilitazione post-acuzie) che extra-ospedaliera (Comunità
Protette e Comunità-alloggio) destinate a pazienti psichiatrici si ritiene
che non sia necessario prevedere a livello regionale nuove realizzazioni
per tale tipologia di attività extra-ospedaliere, se non a fronte della
riqualificazione e del riequilibrio territoriale delle attuali presenze..
2.5.2 COMUNITÀ PROTETTA E COMUNITÀ-ALLOGGIO
L’Ospedale Psichiatrico fino agli anni ‘70 ha costituito l’unica risposta
ai bisogni di carattere terapeutico-riabilitativo e, sovente, anche di
natura residenziale, dei pazienti psichiatrici.
La chiusura degli OO.PP. e l’attivazione del nuovo modello dipartimentale
per l’erogazione delle prestazioni e dei servizi a questa tipologia di
pazienti, è stato un lungo processo, caratterizzato da lentezze e difficoltà
di ogni tipo.
In particolare la chiusura degli OO.PP. non è stata accompagnata da concrete
realizzazioni per offrire ai pazienti in dimissione luoghi di cura e di
assistenza non istituzionali, come contenuto nella stessa riforma dell’assistenza
psichiatrica.
Ciò ha determinato, al momento della dimissione, l’impropria collocazione
di tali pazienti in Alberghi e/o presidi socio-assistenziali, destinati
in maniera prevalente ad anziani.
Per quanto riguarda quest’ultimo punto risultano ancora inseriti, anche
su disposizione delle stesse Aziende Sanitarie, presso presidi socio-assistenziali
di vario genere circa 700 pazienti, le cui condizioni cliniche necessitano
di un’apposita rivalutazione, volta a definire la natura dei bisogni posseduti
e l’eventuale predisposizione di un nuovo progetto individualizzato.
In questa situazione la Regione con la L.R. 61/89 ha individuato quali
presidi residenziali, destinati a soddisfare i bisogni di questa tipologia
di pazienti, la Comunità Protetta e la Comunità-Alloggio.
La Comunità Protetta è individuata quale struttura residenziale, in cui
si svolgono interventi di tipo terapeutico-riabilitativo destinati a pazienti
di esclusiva competenza pischiatrica, per il trattamento di situazioni
di acuzie o di emergenza, per le quali non risulti utile il ricovero ospedaliero,
per fasi di assistenza protratta successive al ricovero, per l’attuazione
di programmi terapeutico-riabilitativi di medio-lungo periodo.
L’attuazione di programmi terapeutici-riabilitativi richiede il coinvolgimento
del paziente, della famiglia e degli operatori della struttura prescelta
e degli operatori del Dipartimento di Salute Mentale, che hanno in carico
il caso.
La comunità-alloggio è un presidio socio-assistenziale utilizzato a supporto
di un progetto terapeutico-riabilitativo, gestito dal Centro di Salute
Mentale competente per territorio.
La Comunità-alloggio è una struttura di piccole dimensioni (max. 10 posti-letto),
che risponde ai bisogni del paziente, garantendo uno stile di vita familiare
e una funzione terapeutico-riabilitativa meno intensiva.
La mancanza di consistenti risorse finanziarie, sia statali che regionali,
destinate agli investimenti per la realizzazione delle nuove strutture
previste dalla Legge Regionale (Comunità Protette e Comunità-Alloggio)
ha inciso fortemente sulle realizzazioni, che come indicato in tabella
4, appaiono influenzate da fattori esterni al processo di programmazione:
pre-esistenza di strutture destinate ai pazienti psichiatrici, investimenti
di privati, riconversioni di strutture sanitarie pre-esistenti, Comunità
Protette per nuova e vecchia utenza, ecc...
La tabella 9 evidenzia i posti-letto delle Comunità Protette, esistenti
e di quelle di prossima realizzazione in rapporto al fabbisogno stimato
dal piano sanitario regionale.
La tabella 10 evidenzia il medesimo quadro prospettico per le Comunità-Alloggio.
Ai fini di una più corretta valutazione del fabbisogno di strutture residenziali
per pazienti psichiatrici occorre anche tener conto delle indicazioni previste
dalla legge di piano per la chiusura degli OO.PP.
ll progetto dimissioni ha infatti richiesto un impegno molto consistente
alla Regione e alle ASL, non solo, per la valutazione dei bisogni dei pazienti,
ma soprattutto per la previsione del loro inserimento in strutture adeguate,
Comunità Protette per i pazienti psichiatrici e RAF e RSA per gli ex-degenti
con prevalenti bisogni di assistenza socio-sanitaria derivanti dall’età
elevata, da condizioni di non autosufficienza e di disabilità.
Data la carenza di strutture del tipo Comunità Protetta sul territorio
regionale una delle scelte di fondo del progetto dimissioni è stata quella
di aver previsto in ciascun ex-O.P. la permanenza di Comunità Protette
psichiatriche o di RAF-RSA.
In questo modo risultano funzionanti diverse Comunità Protette nell’area
degli ex-OO.PP. di Collegno (40 posti-letto), Vercelli (30 posti-letto),
Novara (40 posti-letto), Racconigi (20 posti-letto), Alessandria (40) per
complessivi, n. 170 posti-letto di Comunità Protetta destinati a soddisfare
le esigenze derivanti dal piano di superamento degli ex OO.PP. e della
restante utenza.
A questi posti-letto devono essere aggiunte due nuove realizzazioni per
20 posti-letto ciascuna, che verranno realizzate dal Presidio “Beata Vergine
della Consolata” di San Maurizio Canavese a favore di pazienti psichiatrici
ospitati presso l’Ospedale.
Ciò nonostante il processo di chiusura definitiva degli ex OO.PP., previsto
dall’art. 64 della L. 833/78, riconfermato dalla L. 724/94 e dalla L. 662/96,
ha determinato anche l’utilizzo dei posti-letto delle strutture esistenti,
che pertanto non risultano totalmente disponibili per assolvere la funzione
terapeutico-riabilitativa territoriale, assegnatagli in sede di programmazione
sanitaria.
In conclusione l’attuale rete delle Comunità Protette destinate effettivamente
al trattamento della fase post-acuta di pazienti psichiatrici, che necessitano
di interventi terapeutico-riabilitativi di breve-medio termine, come incrementata
dalle nuove realizzazioni previste nel piano di investimenti di cui all’art.
20 della L. 67/88, si presenta parzialmente soddisfacente sul piano quantitativo
e rispetto al fabbisogno indicato dal Piano sanitario regionale (1 posto-letto
ogni 5.000 abitanti).
Tuttavia si ritiene che siano necessari alcuni interventi volti a garantire
l’appropriato utilizzo di queste strutture e il riequilibrio territoriale
di tali disponibilità, garantendo una risposta uniforme sul territorio
regionale, come indicato in tabella, potenziando il numero di posti-letto
presso le Aziende interessate da programmi di ricollocazione dei pazienti
psichiatrici, attualmente ospiti di presidi socio-assistenziali.
In particolare si ritiene che possano essere autorizzate la realizzazione
di nuove Comunità Protette, attraverso la trasformazione e/o riconversione
di presidi ospedalieri (case di cura private) accreditate per attività
di psichiatria (valorizzata in codice 40 non S.P.D.C.) , i cui posti letto
risultano in esubero al fabbisogno, come descritto al punto A2.4 .
Infine occorre evidenziare che la programazione sanitaria in materia aveva
previsto lo standard di almeno una Comunità-alloggio ogni Dipartimento,
che dovrebbero contribuire alla realizzazione dello standard sopra indicato
di 1 posto-letto residenziale ogni 5000 abitanti.
Si ritiene necessario confermare lo standard sopraindicato al fine di disporre
di una rete di strutture a bassa intensità sanitaria ed assistenziale a
supporto dell’attività diagnostica e terapeutica dei D.SM. .
2.6 STRUTTURE DI RIABILITAZIONE ED EDUCATIVO-ASSISTENZIALI PER I TOSSICODIPENDENTI
(COMUNITA TERAPEUTICA E CASA-ALLOGGIO PER MALATI DI AIDS);
Il riconoscimento dell’attività delle strutture di riabilitazione ed educativo
assistenziali destinate ai tossicodipendenti è stato normato nell’Atto
d’intesa Stato-Regioni per la definizione di criteri e modalità uniformi
per l’iscrizione degli enti ausiliari, che gestiscono strutture per la
riabilitazione ed il reinserimento dei tossicodipendenti (G.U. 8/3/1993
n. 55).
In tale provvedimento sono altresì definiti i requisiti per l’iscrizione
all’Albo degli enti ausiliari, i requisiti strutturali delle sedi operative
ed i requisiti funzionali e di personale necessari al funzionamento delle
comunità.
La Regione Piemonte con D.C.R. n. 906-13938 del 18/10/1994 ha recepito
i contenuti dell’Atto d’intesa Stato-Regioni e con nota prot. n. 2114/49/49
del 26.05.1995, ha specificato requisiti e modalità per l’iscrizione all’Albo
degli Enti Ausiliari dei soggetti senza fini di lucro che gestiscono strutture
per la riabilitazione ed il reinserimento sociale dei tossicodipendenti,
dal momento che tale atto di iscrizione all’Albo costituisce per le strutture
residenziali anche autorizzazione al funzionamento.
Attualmente le sedi operative iscritte in Piemonte sono 68 con una capacità
ricettiva di circa 1450 posti-letto.
I dati dell’Osservatorio Epidemiologico Dipendenze della Regione Piemonte
sull’attività dei SERT piemontesi mettono in evidenza, nel periodo 1991-1998,
non solo la crescita degli utenti in carico ai servizi territoriali (+
4,4%), ma anche un più contenuto aumento di quelli inseriti in Comunità
(+ 3,2%)
In questo modo si può ipotizzare, tenendo costante il valore di incremento
del numero di posti-letto in Comunità nel periodo 2000-2003 (+ 3,2%), che
cresca il fabbisogno di posti-letto in queste strutture da 1462 (numero
di soggetti inseriti al 15/6/1999) a circa 1646, da inserire al 2003.
Considerato che le strutture presenti sul territorio piemontese, proprio
per la specificità dei progetti terapeutici-riabilitativi svolti nei confronti
di soggetti tossicodipendenti, non costituiscono una risorsa esclusivamente
destinata all’utilizzo da parte dei servizi territoriali della Regione,
si ritiene che il fabbisogno sopra individuato possa essere soddisfatto
sia attraverso inserimenti in strutture extra-regionali sia attraverso
la realizzazione di nuove strutture.
A questo riguardo occorre ricordare che, in data 5.8.1999, è stato approvato
l’Atto d’intesa Stato-Regioni “Determinazione dei requisiti minimi standard
per l’autorizzazione al funzionamento e per l’accreditamento dei servizi
privati di assistenza alle persone dipendenti da sostanze d’abuso”, che
supera il precedente accordo e che dovrà essere recepito dalla Regione
Piemonte con apposito provvedimento di dettaglio sulle modalità e procedure
per l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento.
Pertanto l’autorizzazione di nuove realizzazioni di sedi operative è comunque
vincolata alla determinazione di tali requisiti.
Le comunità-alloggio Aids
La Comunità-alloggio AIDS sono strutture socio-sanitarie residenziali,
idonee ad accogliere soggetti affetti da AIDS e patologie correlate, quando
non sia possibile attivare un trattamento a domicilio e non sia necessario
il ricorso a soluzioni residenziali particolarmente protette.
La diffusione di questa risposta residenziale è legata a fattori di tipo
epidemiologico, quali ad esempio la crescita del numero di nuovi casi di
AIDS e la crescita dell’efficacia dei nuovi farmaci resi disponibili dalla
ricerca, che hanno consentito un prolungamento ed un miglioramento significativo
della vita.
Le Comunità-alloggio AIDS attive sul territorio della Regione Piemonte,
come individuato nella tabella n. 6, rappresentano una risposta a tali
esigenze sia per soggetti inviati da tutte le ASL della Regione che da
quelle di altre Regioni.
Alla data del presente provvedimento le strutture attive e quelle di prossima
attivazione consentono di soddisfare il fabbisogno di posti-letto della
Regione Piemonte.
Occorre tuttavia rilevare che fattori legati alla rapida evoluzione del
fenomeno, quali:
- le ricerche di nuovi farmaci ;
- il prolungamento della fase di malattia conclamata;
- l’aumento del numero di soggetti, con problematiche sanitarie complesse,
anche di tipo psichiatrico;
non consentono di escludere totalmente la necessità di realizzare nuove
strutture, specie se finalizzate a rispondere a bisogni specifici e di
particolare complessità.
Considerato che non sono stati ancora fissati requisiti strutturali specifici
per tale tipologia di struttura si ritiene che le eventuali nuove realizzazioni
potranno essere frutto di riconversione di strutture pre-esistenti e già
destinate ad altro tipo di residenzialità.
2.7 STRUTTURE PER DISABILI (R.S.A., CENTRO DIURNO SOCIO-TERAPEUTICO-RIABILITATIVO,
RAF, COMUNITA-ALLOGGIO)
La legge regionale di piano sanitario nel progetto-obiettivo “Tutela della
salute dei disabili fisici, psichici e sensoriali” individua tra gli obiettivi
strategici della programmazione socio-sanitaria il potenziamento della
rete dei centri diurni e lo sviluppo di una rete di interventi residenziali
differenziati e flessibili in riferimento ai progetti individuali e alle
peculiarità dei bisogni dei disabili, in particolare di quelli psichici.
La Regione Piemonte con D.G.R. n. 230-23699 del 22/12/1997 ha provveduto
ad individuare la rete di strutture destinate a soggetti disabili, che
attraverso modelli organizzativo-gestionali diversificati, fossero in grado
di garantire lo svolgimento di progetti terapeutici individualizzati.
Tale provvedimento individua le seguenti tipologie di strutture:
Centro diurno socio-terapeutico di tipo A destinato a soggetti disabili
ultraquattordicenni con limitate potenzialità di inserimento socio-lavorativo;
Centro diurno socio-terapeutico di tipo B destinato a soggetti disabili
adulti con residuali attitudini all’inserimento socio-lavorativo;
Residenza Assistenziale Flessibile di tipo A destinata a soggetti disabili
adulti, che, pur nella complessità della patologia correlata al grado di
handicap, mantengono potenzialità di recupero in particolare sul piano
socio-relazionale.
Residenza Assistenziale Flessibile di tipo B destinata a soggetti disabili
adulti, che necessitano di un elevato grado di assistenza alla persona
per mantenere le abilità residue, in presenza di gravi e plurimi deficit
psico-fisici.
Comunità-alloggio di tipo A, destinata a disabili fisici e sensoriali portatori
di un grado lieve di disabilità.
Comunità-alloggio di tipo B, destinata a multidisabili di grado medio-lieve.
2.7.1 IL CENTRO DIURNO SOCIO-TERAPEUTICO-RIABILITATIVO
Il Centro diurno accoglie in via permanente o per periodi transitori di
sollievo alla famiglia persone con disabilità medio-grave, grave e gravissima,
che necessitano di prestazioni educative, assistenziali e riabilitative.
Il Centro diurno rappresenta altresì un luogo di riferimento per l’ospite
attorno a cui si articolano attività volte alla socializzazione e all’integrazione
sociale dei disabili, in collaborazione con risorse pubbliche e private
presenti sul territorio (scuole, palestre, associazioni sportive, laboratori,
oratori, ecc...).
La Regione Piemonte fin dai primi anni ‘80 ha svolto un’azione di promozione
e di sviluppo di tale risposta ai bisogni del disabile e della sua famiglia
sul territorio regionale.
In questo modo i Comuni e le loro associazioni hanno sviluppato una rete
diffusa e capillare di tale tipologia di risposta, rendendo disponibile
anche più di una sede presso ogni Azienda Sanitaria Locale, come evidenziato
in tabella 7.
La stessa tabella evidenzia altresì 2329 soggetti disabili in carico al
31/12/1998 presso la rete dei Centri diurni esistenti.
In questa situazione la Regione Piemonte con la L.R. 4/8/1997 n. 43 “Promozione
della rete di strutture socio-assistenziali destinate a persone disabili”
ha avviato un programma per la concessione di finanziamenti per l’attivazione
di Centri diurni socio-terapeutici-riabilitativi e Residenze Assistenziali
Flessibili, che porterà alla realizzazione di ulteriori 610 posti in Centro
diurno, come indicato in tabella.
Pertanto si ritiene che le indicazioni contenute nel piano sanitario regionale
circa il potenziamento della rete dei Centri diurni, quantificabili in
7 p.l. ogni 10.000 abitanti come indicato nella D.G.R. n. 2-29273 dell’
1.2.2000 “Linee di programmazione sanitaria 2000-2003 in attuazione della
D.G.R. n. 1-28352 del 14.10.1999, integrata dalla D.G.R. n. 55-28551 dell’11.11.1999",
possano essere attuate mediante le nuove realizzazioni di cui alla L.R.
43/97, ma anche attraverso il pieno utilizzo delle strutture esistenti,
la cui capienza complessiva risulta non pienamente utilizzata.
In questo senso devono essere avviate azioni per il miglioramento dell’utilizzo
della capacità ricettiva, per l’estensione della flessibilità oraria e
per lo sviluppo di progetti individualizzati.
2.7.2 LE STRUTTURE RESIDENZIALI PER DISABILI
La rete delle strutture residenziali per disabili è oggi costituita da
un vasto complesso di realizzazioni, che offrono prestazioni sanitarie
e socio-sanitarie a soggetti disabili, organizzate sulla base di requisiti
strutturali e funzionali contenuti in provvedimenti regionali antecedenti
all’entrata in vigore della L.R. 61/97.
La Regione Piemonte infatti con D.G.R. n. 147-23154 del 22/2/1993 aveva
individuato i requisiti strutturali e funzionali per l’autorizzazione al
funzionamento di Comunità-alloggio e centri diurni per soggetti handicappati,
facendo riferimento alla normativa vigente in materia di presidi socio-assistenziali
(D.G.R. n. 38-16335/92).
La definizione di tali requisiti strutturali tuttavia non è stata supportata
da programmi regionali di sostegno finanziario agli interventi di ristrutturazione
degli immobili destinati a tale tipologia di attività e, pertanto, gli
enti gestori delle strutture, in prevalenza enti pubblici (Comuni e ASL)
ed enti senza fini di lucro (cooperative ed enti religiosi), hanno effettuato
parte degli adeguamenti richiesti.
Dati in possesso della Direzione Politiche Sociali sugli ospiti disabili
di presidi socio-assistenziali evidenziano che i disabili oggi complessivamente
ricoverati in strutture di varia tipologia sono circa 1807.
Tra questi sono ancora molti i disabili ospiti di presidi socio-assistenziali
destinati ad altra tipologia di utenza (Case di riposo) o di strutture,
che vanno sotto la denominazione della “Piccola Casa della Divina Provvidenza”.
Da questa situazione complessiva, per maggiore chiarezza, sono stati estrapolati,
come evidenziato nella tabella n. 7 i posti-letto disponibili presso strutture,
destinate esclusivamente a soggetti disabili e autorizzate al funzionamento
come presidi socio-assistenziali, riconducibili alle tipologie previste
dalla D.G.R. 147-23154/93: C.A.S.A., presidi in regime transitorio.
Queste strutture, che costituiscono l’attuale rete residenziale per i disabili,
solo in parte posseggono l’autorizzazione al funzionamento in regime definitivo,
mentre in alcuni casi continuano, seppure in convenzione con il servizio
sanitario, a funzionare in regime transitorio.
In questa situazione la Regione Piemonte con la L.R. 4/8/1997 n. 43 “Promozione
della rete di strutture socio-assistenziali destinate a persone disabili”
ha avviato un programma per la concessione di finanziamenti per l’attivazione
di Centri diurni socio-terapeutici-riabilitativi e Residenze Assistenziali
Flessibili, che consentirà la realizzazione di nuove strutture e la messa
a norma di quelle esistenti.
Ciò si rende particolarmente necessario, anche al fine di adeguare le strutture
ai bisogni degli attuali ospiti, affetti da livelli di disabilità molto
variegati e, oggi, come evidenziato in tabella, assistiti in strutture
di varia tipologia e concentrate in alcune specifiche aree territoriali
(città di Torino, ASL 7,12,14,17,18).
D’altra parte la legge regionale di piano sanitario regionale prevede uno
specifico fabbisogno per tipologia di strutture:
n. 15 posti-letto in RSA ogni 100.000 abitanti
n. 20 posti-letto in RAF ogni 100.000 abitanti.
In particolare il piano prevede un fabbisogno regionale di 829 posti-letto
in RAF e di 643 posti-letto in R.S.A., destinati a disabili gravissimi,
oggi ospiti impropriamente di unità operative ospedaliere o di strutture
socio-sanitarie destinate ad altra tipologia di utenza.
La ricognizione effettuata sul territorio regionale circa l’attuale consistenza
della rete delle strutture per disabili evidenzia una sottostima di tale
fabbisogno ed una sproporzione tra la previsione indicata per le RAF rispetto
a quella per le R.S.A..
La stima di posti-letto in RSA per disabili è infatti eccessiva rispetto
alle effettive necessità, dal momento che tale tipologia di struttura deve
essere destinata a soggetti portatori di multidisabilità gravissime, che
richiedono interventi di assistenza sanitaria, accompagnati da un’elevata
protezione assistenziale, che non possono essere erogati a domicilio o
in altra struttura comunitaria.
Il fabbisogno di posti-letto in RAF deve poi essere ricalcolato sulla base
degli effettivi fabbisogni della programmazione socio-sanitaria integrata
a livello di ASL ed enti gestori della funzione socio-assistenziale.
Tale programmazione deve infatti tener conto dei progetti integrati, volti
alla realizzazione di opportunità per i disabili nel mondo del lavoro,
del volontariato e di altre risorse formali ed informali volti a consentire
il loro pieno inserimento sociale.
L’attivazione della risposta residenziale socio-sanitaria deve essere,
in ultima analisi, destinata a soggetti affetti da gravi disabilità e soprattutto
al termine di un percorso socio-riabilitativo, che abbia offerto reali
possibilità di vita autonoma a questi soggetti e alle loro famiglie.
Nell’ambito di tali valutazioni occorre infine tener conto di altri fattori,
quali la necessità di consentire il riequilibrio territoriale della risposta
soprattutto per quanto riguarda la Città di Torino, e la necessità di garantire
a tutti i disabili oggi impropriamente ospiti di strutture assistenziali
destinate ad altra tipologia di utenza la più opportuna risposta residenziale.
Tenendo come riferimento quanto previsto dal Piano sanitario regionale
il fabbisogno di posti-letto residenziali per disabili potrà essere coperto,
in parte, con le attuali strutture in attività (1008 posti-letto) e con
le realizzazione di altri 246 posti-letto in RAF e 41 in R.S.A., derivanti
dai programmi di riconversione dei Centri di riabilitazione extra-ospedaliera
ex-art. 26 della L. 833/78 in via di definizione alla data del presente
provvedimento.
La Regione, infatti, con D.G.R. n. 43-23753 del 29/12/1997 ha fissato i
nuovi requisiti funzionali per la riabilitazione extra-ospedaliera e nel
contempo ha invitato i centri a presentare piani di adeguamento a tali
nuovi requisiti o a quelli previsti dalla D.G.R. n. 230-23699/97 per le
strutture socio-sanitarie per disabili, di cui al presente punto.
Sulla base dei programmi presentati dai Centri sono stati evidenziati nella
tabella n. 13 i posti di RAF e di RSA, che si andranno a realizzare presuntivamente
entro il prossimo triennio come riconversione della precedente attività
sanitaria.
Il fabbisogno di posti-letto in strutture per disabili potrà essere, infine
soddisfatto, sia sul piano quantitativo che qualitativo, anche attraverso
le realizzazioni dei progetti presentati nell’ambito del finanziamento
regionale destinato alle strutture per disabili (480 posti-letto previsti).
Infatti tali realizzazioni consentiranno la ricollocazione degli ospiti
di alcune delle attuali strutture in funzione, ma non a norma, oltre che
la realizzazione di programmi assistenziali e riabilitativi appropriati
alla tipologia degli ospiti.
Tale ampliamento della rete attualmente disponibile consentirà inoltre
di poter ridurre le forti differenze territoriali attualmente esistenti
e consentire ad ogni singola ASL di poter disporre sul proprio territorio
della gamma di posti-letto prevista dalla normativa vigente.
Infine appare necessario, alla luce della situazione sopra descritta, autorizzare
tutti gli interventi di adeguamento e di messa a norma, soprattutto per
quanto riguarda l’abbattimento delle barriere architettoniche, delle strutture
attualmente in attività, al fine di garantire al servizio sanitario una
risposta residenziale, che consenta l’effettivo sviluppo per ogni ospite
del progetto riabilitativo individualizzato.
2.8 IL CENTRO DIURNO INTEGRATO PER ANZIANI
Il Centro diurno integrato è un servizio semi-residenziale, individuato
in sede di piano sanitario regionale, rivolto alle persone anziane, al
fine di mantenere o recuperare la loro autonomia, tutelare e promuovere
la loro salute, sviluppare le loro capacita’ residue e stimolarne la partecipazione
alla vita sociale, nonche’ sostenere il nucleo familiare.
In particolare, il Centro Diurno e’ rivolto a persone le cui necessita’
quotidiane, di carattere assistenziale, relazionale e sanitario, non possano
piu’ essere soddisfatte interamente dal nucleo familiare o dai servizi
domiciliari, ma per le quali risulta improprio o prematuro, il ricovero
in una residenza sanitaria extra-ospedaliera.
Il Centro diurno, infatti, deve offrire servizi sanitari infermieristici,
medico-geriatrici e riabilitativi di mantenimento e socio-assistenziali
di sostegno e protezione, nonchè di animazione e socializzazione.
Il Centro diurno può costituire una risposta ai bisogni sia degli anziani
parzialmente non autosufficienti, sia a tutti quei pazienti affetti da
sindrome cronico-degenerative.
A questo riguardo occorre sottolineare come il Piano sanitario regionale
individui tale tipologia di risposta residenziale come essenziale nella
rete dei servizi destinati agli anziani affetti dal morbo di Alzheimer.
I requisiti strutturali e tecnologici sono contenuti nella D.G.R. n. 38-16335/92,
mentre i requisiti organizzativi e gestionali non sono stati ancora fissati
da apposita normativa.
Il Centro diurno Integrato rappresenta nella rete delle risposte agli anziani
non autosufficienti un’assoluta novità, la cui effettiva realizzazione
sul territorio regionale, secondo quanto previsto dal piano sanitario regionale
(un Centro diurno integrato per ogni A.S.L.) è diventato obiettivo programmatico
per l’attività delle A.S.L. per l’anno 1999.
I dati in possesso della Direzione Programmazione Sanitaria mettono in
evidenza la presenza di 7 Centri diurni sul territorio regionale.
Nella tabella 14 vengono individuate le ASL, che hanno realizzato il Centro
diurno e le ASL, che risultano carenti. Le scarse realizzazioni di Centri
diurni sul territorio regionale dipendono da diversi fattori così sintetizzabili:
- caratteristiche geo-morfologiche del territorio, prevalenza di Comuni
di piccole e medie dimensioni;
- disposizione della popolazione anziana in aree rurali e di montagna,
difficilmente raggiungibile;
- proporzione degli anziani e delle loro famiglie per servizi domiciliari
e, qualora non vi siano le condizioni per il mantenimento al domicilio,
per servizi residenziali sostitutivi;
- lentezza dei processi di riconversione dei presidi socio-sanitari esistenti,
di quelli destinati ad anziani.
Il carattere di sperimentabilità, che questo servizio semi residenziale
possiede tuttora sul territorio della Regione Piemonte induce ad individuare
un fabbisogno limitato ad almeno 1 p.l. per anziani affetti da demenza
ogni 10.000 abitanti in Centro diurno, come indicato in D.G.R. 2-29273
dell’1.2.2000 “Linee di programmazione sanitaria 2000-2003 in attuazione
della D.G.R. n. 1-28352 del 14.10.1999, integrata dalla D.G.R. n. 55-28551
dell’11.11.1999", al fine di consentire l’effettivo miglioramento quali-quantitativo
della rete di servizi per questa tipologia di pazienti.
Infatti il Centro diurno dementi non rappresenta esclusivamente un servizio
di protezione sociale e di socializzazione, ma garantisce una gamma di
prestazioni sanitarie e riabilitative, che intervengono sulla disabilità,
contenendo i problemi comportamentali e allontanando nel tempo la richiesta
di un ricovero definitivo in R.S.A. per una particolare tipologia di pazienti
che richiede livelli assistenziali superiori.
ASL n. 3 Osp. Maria Vittoria 8
ASL n. 9 Osp.
Civile di Ivrea 9
ASL n.11 Osp. Sant’Andrea di Vercelli 19
ASL n.11 Osp.S.Salvatore
di Santhia’ 20
ASL n.12 Osp. Degli Infermi di Biella 4
ASL n.16 Presidio
Osp. di Ceva 12
ASL n.19 Osp..Civile di Canelli 20
ASL n.21 Osp. S. Spirito
di Casale 12
ASL n.22 Osp. Civile di Ovada 21
REGIONE Totale 125
C.T.O. Maria Adelaide 34
C.T.O. CRF Unità Spinale
17
Maggiore della
Carità Novara . 19
Osp. Mauriziano
Torino . 120
REGIONE
Totale 190
Presidio Sanitario San
Camillo - Torino 92
Presidio Sanitario M. Ausiliatrice - Torino 40
I.R.C.C.S.
Fond..ne S. Maugeri (Veruno) 100
I.R.C.C.S. Centro Auxologico Ospedale San
Giuseppe - Piancavallo 50
REGIONE Totale 282
ASO CTO di Torino 20 p.l.
ASO
Santa Croce e Carle di Cuneo 15 p.l.
ASO SS. Antonio e Biagio di Alessandria
30 p.l.
Ospedale San Camillo di Torino 15 p.l.
Ospedale di Torre Pellice
10 p.l.
Ospedale di Varallo 80 p.l.
Ospedale di Arona 20 p.l.
Presidio
Ospedaliero Casa Speranza-Boves 30 p.l.
Ospedale di Nizza M.to sede di
Canelli 20 p.l.
————-
Totale 270 p.l.
day hospital n. 8
ASO Maggiore
di Novara ricovero ordinario n. 10
day hospital n. 5
ASO di Alessandria
ricovero ordinario n. 10
day hospital n. 5
———-
Totale n. 63
n. 6 Mauriziano
n. 20 M. Ausiliatrice
n. 4
Maggiore della Carità
di Novara
n. 10 Veruno
———-
n. 46 Totale
day hospital
n. 20 M. Ausiliatrice
n. 1 Mauriziano
n. 1 Maggiore della Carità
di Novara
———-
n.
22 Totale
day hospital n. 8
———-
n. 33
(cod. 60,68)
SPECIALIZZATA (cod. 56,68)
(cod. 56,28,75,68,40)
Quadrante 1 671 1566 224
Quadrante
2 255 597 85
Quadrante 3 167 389 56
Quadrante 4 193 450 64
..... ..... ....
1286
3002 429
codice 75 “ p.l. R.O. = 46
codice 28 “
p.l. R.O. = 25
———-
1028
(i 17 p.l. di Unità Spinale
sono compresi
nei 47 di fine colonna);
145 p.l. tra i 270 identificati nel
paragrafo A2.1
120 p.l. presso Presidio I.R.C.C.S. - Auxologico di
Piancavallo
90 p.l. per gravi cerebrolesioni
47 p.l. per unità spinale
...
552
- Istituto
Giovanni XXIII di Lessona (BI) 20 “
- Cooperativa Domus Laetitiae di Sagliano
Micca (BI) 25 “
- Istituto “Giovanni Ferrero” di Alba (CN) 140 “
- Istituto
“Paolo VI” di Casalnoceto (AL) 90 “
- Istituto “Silenziosi Operai della
Croce” di Moncrivello (VC) 50 “
- Istituto “Sacra Famiglia” di Verbania
(VB). 110 “
TOTALE 501 posti-letto
- Istituto
“Giovanni Ferrero” di Alba (CN) 80 “
- Istituto “Silenziosi Operai della
Croce” di Moncrivello (VC) 120 “
- Istituto “Sacra Famiglia” di Verbania
(VB). 20 “
- Istituto “Paolo VI” di Casalnoceto (AL) 60 “
TOTALE REGIONE
PIEMONTE 352
posti-letto
QUADRANTE N. 2 -
QUADRANTE N. 3 10 POSTI-LETTO
QUADRANTE
N. 4 10 POSTI-LETTO